Адреноблокаторы в
профилактике острой задержки мочеиспускания
после оперативных вмешательств.
Журнал "ХИРУРГИЯ", №12, 1999
Проф. Ю.Г.АЛЯЕВ, к.м.н А.З.ВИНАРОВ, М.А.ГАЗИМИЕВ,
А.В.МЕЛЬНИКОВ
Adrenoblockers in the prophylaxis of acute retention of urination
after surgery. YU.G.ALYAEV, A.Z.VINAROV, M.A.GAZIMIEV, A.V.MELNIKOV
English Summary
Урологическая клиника (дир. - проф. Ю.Г.
Аляев)
ММА им. И.М. Сеченова
Анализируются результаты 70 больных мужчин,
оперированных на органах брюшной полости и
малого таза. Для оценки состояния органов
мочевыделительной системы и параметров
мочеиспускания до операции выполняли
ультразвуковое исследование мочевого пузыря и
простаты с определением остаточной мочи,
урофлоуметрию, определяли суммарный балл
симптомов по международной системе IPSS, оценивали
качество жизни. 30 пациентов принимали доксазозин
по схеме: до операции первые 2 дня по 2 ,мг. затем 3
дня по 4 мг , после операции 3 дня по 4 мг. 5
пациентов принимали тамсулозин по 0,4 мг в сутки
за 5 дней до операции и 3 дня после нее. 35 больных
принимали плацебо. В группе получавших плацебо в
послеоперационном периоде острая задержка
мочеиспускания зарегистрирована у 4 (11,4%) больных.
Все они были старше 60 лет, страдали
доброкачественной гиперплазией простаты, у них
исходно имелись нарушения мочеиспускания (в
среднем 0max=9,7 мл/с, IPSS=7, QOL=3). У пациентов,
получавших альфа1-адреноблокаторы, ишурии не
возникло. Авторы считают, что вероятность
возникновения острой задержки мочеиспускания в
послеоперационном периоде выше у лиц, страдающих
доброкачественной гиперплазией простаты и у
имеющих исходные нарушения мочеиспускания.
Использование альфа1-адреноблокаторов перед
операцией и в раннем послеоперационном периоде
позволяет свести к минимуму вероятность
развития ишурии у мужчин.
The results of operations on the organs of the abdominal cavity
and the small pelvis in 70 men are analyzed. For evaluation of the condition of the
urogenital system and urination parameters preoperatively all patients underwent
ultrasound examination of the urine bladder and the prostate with the residual urine
evaluation, uroflowmetry. Summary value of the symptoms was evaluated according to
international system IPSS and the quality of life was assessed (QOI). 30 patients
administered doxazosin according to the scheme: 2 preoperative days 2 mg/day, then 3 days
- 4 mg/day, and 3 postoperative days - 4 mg/day. 5 patients dook tamsulosin 0,4 mg/day for
5 preoperative days and 3 postoperative days. 35 men took placebo, in this group acute
anuria in postop period was detected in 4 patients (11,4%). All of them were over 60 years
and had benign hyperplasy of the prostate, they initially had disturbances in urination
(in average Qmax,=9,7 ml/sec, IPSS=7, QOL=3). Ischuria was absent in patients administered
alfa-adrenoblockers. The authors suggest that probability of the development of acute
retention of urine in postoperative period is higher in persons, suffering from benign
hyperplasy of the prostate and in those, who have initial disturbances in urination. The
use of alfa-adrenoblockers preoperatively and in early postoperative period allows
minimizing probability of development of ischuria paradoxa in men.
Многим хирургам приходилось в своей практике
сталкиваться с острой задержкой мочеиспускания
у больных после любых, порой небольших по объему
операций. Так, по данным Т. Tammela [16], она возникла у
3,8% больных после 5220 хирургических операций на
отдаленных от мочевого пузыря органах. И з них у
58% мужчин мочеиспускание после первой
катетеризации не восстановилось и потребовалась
повторная катетеризация мочевого пузыря или
установление катетера на длительный срок. J. Robles
[15] наблюдал ишурию у 13,7% мужчин после герниотомии
при паховых и бедренных грыжах. По данным М. Marcellini
и соавт. [З], после операций по поводу рака прямой
кишки ишурия возникает в 13 - 32% наблюдений. З.С.
Вайнберг [3] после 398 операций по поводу геморроя,
полипов, трещин прямой кишки острую задержку
мочеиспускания наблюдал у 44,5% пациентов (из них
81,8% мужчин).
Данное осложнение требует принятия неотложных
мер, поскольку при ишурии нарушается опорожнение
не только нижних, но и верхних мочевых путей, что
грозит развитием острого гнойно-воспалительного
процесса. Часто (17%) ишурии сопутствует пузырно-мочеточниковый
рефлюкс, и это повышает опасность возникновения
острого пиелонефрита. Снижаются почечный
кровоток [7, 14], клубочковая фильтрация [ 17] и
диурез [2,10]. В результате у пациентов с острой
задержкой мочеиспускания может возникнуть
почечная недостаточность [1,4,6]. При задержке
мочеиспускания у лабораторных животных тоже
зарегистрировано развитие острой почечной
недостаточности [5,7].
Особую опасность в связи с вышесказанным
представляет возникновение ишурии у больных,
перенесших нефрэктомию. Острая задержка
мочеиспускания у них может привести к быстрому
развитию острой почечной недостаточности. При
возникновении ишурии повышается артериальное
давление [13], нарушается мозговой кровоток [12],
возможно развитие сердечной недостаточности [9].
Происходят патологические сдвиги в состоянии
свертывающей и противосвертывающей системы
крови, что может привести к развитию как
геморрагических, так и тромбоэмболических
нарушений [6, II].
Как показали исследования, проведенные в нашей
клинике, возникновение острой задержки
мочеиспускания нельзя связывать только с
наличием механического препятствия в
простатическом отделе уретры. Проанализировав
данные УЗИ, проведенного в большой группе
пациентов с острой задержкой мочеиспускания, мы
убедились в том, что зачастую ишурия возникала у
лиц с небольшой аденомой предстательной железы.
Частое свободное проведение катетера по уретре в
мочевой пузырь является еще одним
доказательством того, что не компрессия
простатического отдела уретры играет основную
роль в развитии ишурии. Еще в середине 70-х годов
нашего столетия стало известно, что в
инфравезикальной обструкции аденомы
предстательной железы, помимо механического
компонента, обусловленного разрастанием
гиперплазированной ткани предстательной железы
и сдавлением простатического отдела уретры,
участвует и другой компонент - динамический. Он
обусловлен сокращением гладкой мускулатуры
уретрального сфинктера, замыкательного аппарата
внутреннего отверстия уретры и шейки мочевого
пузыря.
Мы использовали катетер, позволяющий у всех
больных с острой задержкой мочеиспускания до
опорожнения мочевого пузыря выполнить цисто-манометрию
и профилометрию уретры. На основании данных
профилометрии можно сказать, что при острой
задержке мочеиспускания наблюдается стойкий
спазм уретрального сфинктера, замыкательного
аппарата внутреннего отверстия уретры и шейки
мочевого пузыря. Это препятствует поступлению в
про-ксимальный отдел уретры даже
незначительного количества мочи и тем самым
прерывает рефлекс со стороны простатического
отдела уретры на возникновение мочеиспускания.
Именно спастическое состояние гладкой
мускулатуры уретрального сфинктера,
замыкательного аппарата внутреннего отверстия
уретры и шейки мочевого пузыря, а не механическое
препятствие приводит к острой задержке
мочеиспускания. Повышение тонуса гладкомышечных
структур перечисленных образований возникает
вследствие стимуляции альфа1-адренорецепторов,
которые в большом количестве находятся в
мочепузырном треугольнике, шейке мочевого
пузыря, заднем отделе уретры, капсуле и строме
предстательной железы. Хирургическое
вмешательство, являясь стрессом, повышает тонус
симпатической нервной системы, вследствие чего у
ряда пациентов возникает острая задержка
мочеиспускания. Нами была высказана идея
использовать для профилактики
послеоперационной ишурии у мужчин альфа1-адреноблокаторы.
Блокируя альфа1-адренорецепторы шейки мочевого
пузыря, задней уретры, предстательной железы, эти
препараты ослабляют динамический компонент
обструкции, восстанавливают координированную
работу детрузора и замыкательного аппарата
мочевого пузыря, что позволяет надеяться на
сведение к минимуму вероятности развития
послеоперационной ишурии.
Нельзя недооценивать еще один фактор в
развитии острой задержки мочеиспускания -
запредельное перерастяжение детрузора
вследствие переполнения мочевого пузыря. При
цистометрии с определением внутрипузырного,
внутрибрюшного, детрузорного давления,
выполненной у пациентов с острой задержкой
мочеиспускания, выявлено, что в первые 1 - 2 ч
ишурии определяется гипертонус детрузора.
Однократная катетеризация мочевого пузыря у
этих пациентов способствовала восстановлению
нарушенного мочеиспускания. При
цистометрическом исследовании пациентов, у
которых срок наступления ишурии превышал 2 - 3 ч,
выявлялась выраженная гипотония детрузора (в
некоторых наблюдениях цифры не превышали 2 - 3 мм
вод. ст.). Однократная катетеризация мочевого
пузыря у таких больных, как правило, не приводила
к восстановлению мочеиспускания. Приходилось
устанавливать на длительный срок уретральный
катетер на фоне терапии альфа1-адреноблокаторами,
иногда проводить цистостомию. Невозможность
восстановления самостоятельного мочеиспускания
у данных пациентов после однократной
катетеризации, вероятно, объясняется возникшими
в стенке мочевого пузыря выраженными
изменениями, обратное развитие которых требует
длительного времени. В ходе исследования
выяснилось, что перерастяжение стенки мочевого
пузыря после операции возникает по нескольким
причинам. К ним относятся произвольно
сдерживаемое мочеиспускание из-за
послеоперационной боли, непривычных условий, а
также использование в анестезиологической
практике препаратов, способных значительно
увеличивать порог возбудимости гладкой
мускулатуры вообще и детрузора в частности (холинолитики,
транквилизаторы, снотворные средства). Под
влиянием таких препаратов чувствительность
детрузора снижается, вследствие чего позыв к
мочеиспусканию возникает при гораздо большем
объеме содержимого мочевого пузыря. Тем самым
перечисленные выше лекарственные средства могут
вызвать нарушение чувствительной и
сократительной способности детрузора с
развитием острой задержки мочеиспускания.
Использование альфа1-адреноблокаторов
приводит к уменьшению гипоксия детрузора и
нормализации биоэнергетики всех его
гладкомышечных структур [8]. Поэтому можно
надеяться, что прием этих препаратов в
предоперационном и раннем послеоперационном
периодах будет способствовать адаптации волокон
детрузора процессу перерастяжения и тем самым
наряду с воздействием на динамический компонент
инфравезикальной обструкции снижать
вероятность острой задержки мочеиспускания у
больных в послеоперационном периоде.
В исследование нами включены 70 больных мужчин в
возрасте от 50 до 73 лет, оперированных на органах
брюшной полости и малого таза. Для оценки
состояния органов мочевыделительной системы и
параметров мочеиспускания всем пациентам в
предоперационном периоде проводили УЗИ мочевого
пузыря и простаты с определением остаточной мочи,
урофлоуметрии, определяли суммарный балл
симптомов по международной системе IPSS оценивали
качество жизни (QOL). 30 пациентов принимали
доксазозин по схеме: до операции 2 дня по 2 мг, 3 дня
по 4 мг, после операции 3 дня по 4 мг У 5 пациентов, у
которых имелся риск развития постуральной
гипотензии, применяли тамсулозин по 0,4 мкг в день
за 5 дней до операции и в течение 3 дней после нее.
Эти 35 больных составили основную группу.
Остальные 35 мужчин в возрасте 52 - 68 лет
принимали плацебо (контрольная группа). В
основной группе у 30 пациентов диагностирована
аденома простаты I и II стадии (количество
остаточной мочи до 100 мл), в контрольной группе
аналогичное заболевание было у 32 пациентов.
В группе получавших плацебо в
послеоперационном периоде острая задержка
мочеиспускания зарегистрирована у 4 (11,4%) больных.
У пациентов, получавших альфа1-адреноблокаторы,
ишурии не возникло. Все больные, у которых
послеоперационный период осложнился острой
задержкой мочеиспускания, были старше 60 лет,
страдали доброкачественной гиперплазией
простаты, у них исходно имелись нарушения
мочеиспускания (в среднем Qmax = 9,7 мл/с, IPSS=7, QOL=3).
Исходя из вышесказанного можно предположить,
что вероятность возникновения острой задержки
мочеиспускания в послеоперационном периоде выше
у лиц, страдающих доброкачественной
гиперплазией простаты и имеющих исходные
нарушения мочеиспускания. Использование альфа1-адреноблокаторов
перед операцией и в раннем послеоперационном
периоде позволяет свести к минимуму вероятность
развития ишурии у мужчин. |
