Cделать стартовой

ВВЕДЕНИЕ

Отравляющие вещества (ОВ) удушающего действия являются первыми химическими веществами, которые были применены в качестве химического оружия массового поражения: 22 апреля 1915 года немецким командованием была принята химическая атака путем использования хлора, выпущенного сразу из многочисленных баллонов в cторону французских войск на фронте между Биксшутом и Лангемарком. Число погибших составило около 20% личного cостава войск, летальность среди поступивших в госпитали также была очень высокой - около 8%. В последующем, в ближайшие месяцы и годы, были использованы и другие, более токсичные вещества подобного механизма действия - фосген, дифосген и другие. Позже появился целый ряд новых ОВ, уже к концу I мировой войны их насчитывалось более 50. Но, несмотря на большое количество этих веществ, многие из них обладают сходным физиологическим действием, хотя и относятся к разным химическим классам. Имеются в виду характерные для многих токсических веществ (ТХВ) воздействия на дыхательные пути, а также на слизистые оболочки и кожу, - раздражающее, слезоточивое, прижигающее, удушающее, а также общетоксическое действие на весь организм в целом.

В последующие десятилетия, в связи с развитием химической и топливной промышленности, ракетной техники, появлением различных взрывных боеприпасов, количество веществ, обладающих названными выше свойствами, еще более значительно возросло. Вам это в значительной мере известно из курса токсикологии и медицинской защиты.

Актуальность изучения клинических аспектов поражения ОВ и ТХВ раздражающего, прижигающего и удушающего действия обусловлена не только сохраняющейся вероятностью применения их в качестве оружия массового поражения, но и постоянной опасностью воздействия их на человека в случаях различных аварий, катастроф и т.п. Примерами могут служить известная катастрофа в Бхопале (3 февраля 1984г.) с выбросом из хранилища около 40 тонн метилизоцианата в смеси с другими ТХВ, при которой пострадало около 500 тыс. человек и погибло в течение первых 3 суток более 3 тысяч; катастрофа на озере Ниос (Камерун, 21 августа 1986 г.), когда произошел выброс в атмосферу вулканического газа, содержащего окись, двуокись углерода и сероводорода, с гибелью более 1,5 тысяч человек, а также - многочисленные другие случаи поражения большого количества людей. Во всех этих случаях возникала необходимость срочного оказания медицинской помощи большому числу пострадавших с тяжелыми формами поражений и, как правило, в первую очередь для работы в подобных очагах массовых поражений привлекались в первую очередь военные врачи. Необходимо также подчеркнуть, что в некоторых родах войск, в частности, в ракетных войсках, оказание помощи пораженным компонентами ракетных топлив (так называемыми "агрессивными жидкостями") является повседневной обязанностью врача части.

Все это обуславливает высокую степень актуальности учебного материала, рассматривая в данной лекции.

СОДЕРЖАНИЕ

В настоящей лекции нам предстоит разобрать клинику, патологию и терапию поражений ОВ удушающего действия и ТХВ. К этим ядам относятся некоторые боевые отравляющие вещества (фосген, дифосген, хлорпикрин), промышленные яды (хлор, аммиак, пары концентрированных кислот и щелочей и др.), компоненты специальных топлив (окислы азота, фтор и др.).

Название "удушающие" отравляющие вещества означает, что главным объектом воздействия этих веществ в организме животных и человека являются дыхательные пути. В результате развития патологического процесса в легких нарушается оксигенация крови - наступает гипоксия. Клинически она проявляется в виде удушья.

Концептуальные подходы к классификации пульмонотоксичных веществ.

В настоящее время существует несколько подходов к классифицированию и рассмотрению механизмов токсического действия веществ, способных при остром отравлении нарушать основную функцию легких – газообмен. Традиционный подход, основанный на частичном принципе, относится , в первую очередь к веществам, вероятность поражения которыми наибольшая в процессе бытовой или профессиональной деятельности человека. Это так называемые токсичные химические вещества (ТХВ). Кроме того, в большинстве руководств рассматриваются “традиционные” ОВ удушающего действия – фосген, дифосген, фосгеноксим и др. Перечень химических соединений, обладающих пульмонотоксическим действием, обширен, но как раньше (Савицкий Н. Н., 1939), так и в настоящее время (Лужников Е. А., Костомарова Л. Т., 1989) ингаляционные поражения человека наиболее часто обусловлены действием хлора, аммиака, неорганических и некоторых органических кислот, оксидов неметаллов (оксиды азота, серы), фосгена.

Помимо названных существует большое количество химических соединений как природного происхождения, так и синтетических, кеоторые нарушают функцию легких при энтеральном и парэнтеральном путях поступления. Объединяющим свойством пульмонотоксикантов, вне зависимости от пути проникновения в организм, является способность нарушать функции клеток транзиторной и кондуктивной зоны легких. При тяжелых поражениях это сопровождается развитием токсического отека легких (ТОЛ).

Материальной основой клиники ТОЛ является повышение проницаемости элементов аэро-гематического барьева (АГБ), соответственно, накопление жидкости в интерстициальном и альвеолярных пространствах, снижение диффузионной способности легких для кислорода и т.д.. Однотипность конечного результата тяжелого поражения различными химическими соединениями - развитие токсического отека легких - дала основание объединить в группу вещетв удушающего дейстия представителей раазных классов химических соединений без учета принципиальных отличий их физико-химических свойств, агрегатных состояний, механизмов действия и даже токсичности. Так M. Chaigleu (1980) предложил классификацию вредных газов, основанную на типах действия на организм. Она включает:

а) асфиксические газы, вызывающие снижение концентрации кислорода в воздухе (простые асфиксические газы – метан, водород, азот), крови или тканях (химическидействующие асфиксанты оксид углерода, диоксид-оксид азота, синильная кислота);

б) раздражающие газы – первичного действия (НCL, NH_3, HF_, SO₂, альдегиды – акролеин); вторичные, т.е. имеющие несколько механизмов токсического действия – бензол, сероводород;

в) анестезирующие (наркотические) газы – ненасыщенные углеводороды, пропан, циклогексан и т.п. Кроме того, предлагается учитывать токсичсность газов (расчетную смертельную концентрацию при 30 минутной экспозиции). Однако токсичность вещества часто не является фактором, определяющим в реальных условиях воздействия (аварии на производстве) опасность развития патологии легких.

В другой работе (Zarcan A. Et.al., 1988) использован традиционный подход – на основе анализа случаев массовых и отдельных ингаляционных отравлений установлено, что наиболее опсным, с точки зрения возможности развития у человека ТОЛ, являются НCL,HF, NH_3, SO₂, CO, HCN, CLCN, H₂ S, N_x O_y, CO_2. Эти (и ряд других веществ) разделены на группы:

1. инертные газы;
2. слезоточивые газы;
3. газы с локальным действием;

• нарывные;
• раздражающие;
• разъедающие;
• удушающие;

1. газы с общим наркотическим, гематотоксическим, гистотоксическим и нейротоксическим действием.

Предложенная классификация, вероятно, мало подходит для практических (врачебных) нужд, обучения, а также экспериментальной работы и теоретических обообщений. Неясно,почему ряд веществ (галогены) не отнесены к пульмонотоксичным. Более того, авторы не включили в список опасных веществ хлор, сероводород, , метилизоцианат и другие соединения, явившиеся за последние годы причиной гибели десятков и даже тысяч людей. Фактически в большинстве случаев пульмонотоксичные вещетва или располагаются, как уже отмечалось, в алфавитном порядке, или разделяются на основе классификации Гендерсон-Хаггард на 4 группы:

1. удушливые газы (газы, вызывающие асфиксию);
2. раздражающие газы;
3. ингаляционные наркотики и родственные соединения;
4. неорганические и металлорганические соединения.

Проблема классификации ТХВ, и в том числе пульмонотоксикантов становится особенно важной в настоящее время, когда создаются информационные банки ТХВ, представляющих опасность при авариях на промышленных предприятиях, и автоматизированные системы по принятию решений в процессе ликвидации очагов химического поражения.

Многие пульмонотоксичесные вещества не относятся к промышленным ядам или отравляющим веществам, а являются лекарственными препаратами, гербицидами, пищевыми добавками, компонентами дыма при пожарах, или имеют природное (чаще растительное) происхождение. Они проявляют свои токсические эффекты не только, и не столько при ингаляции, сколько при энтеральном или парэнтеральном путях поступления. Точки приложения токсического действия (т.е. поражаемые клеточные элементы дыхательной системы), скорость развития патологического процесса, механизм токсического действия у них различны. Это обуславливает, на наш взгляд, необходимость учета при их классификации (речь идет о веществах, которые вызывают развитие РДСВ при острой интоксикации) уровня поражения – вида клеточных элементов дыхательной системы, функция которых нарушается; первичных механизмов токсического действия, а также реакции организма на химический агент – возможность его биотрасформации (активации или нейтрализации), транспорта из метаболизирующего органа в другие.

При острых интоксикациях, сопровождающихся развитием РДСВ химической этиологии, наибольшее значение имеет повреждение трех типов клеток легких: альвеолярных клеток (альвеолоцитов), эндотелиальных клеток кровеносных капилляров (эндотелиоцитов) и не реснитчатых клеток респираторных и терминальных бронхиол – клеток Клара. Первые два типа, наряду с липофибробластами, фибробластами, макрофагами и другими клетками, входят в состав аэро-гематического барьера.

Установлено, что различные химические вещества неодинаково нарушают функции указанных клеточных элементов. Этому вопросу посвящена работа Сыромятниковой Н. В. и соавт., 1987 г.; результаты которых представлены в таблице 1. Естественно, что это далеко не полный перечень как химических веществ, так и физических воздействий, которые нарушают функции клеток аэро-гематического барьера и других отделов легких. Но и представленные данные позволяют сделать несколько заключений: альвеолярные клетки, наиболее чувствительны к реакционноспособным веществам (галогены, карбониды, оксиды металлов и неметаллов), которые, как правило, гидрофильны и проявляют свои токсические эффекты в месте аппликации. При действии этих веществ поражение дыхательной системы в целом имеет нисходящий характер. Токсический отек легких возникает в 3-4% случаев поражения хлором; 10-15% аммиаком; и до 40% - диоксидом азота (Лужников Е.А. и соавт., 1988).

Вероятность развития ТОЛ увеличивается при возрастании липофильности вещества. Указанные вещества, в основном, составляют первую группу классификации Н. В. Саватеева, С. А. Куценко (1982, 1990). Исключением являются паракват и триалкилфосфаты, поступающие энтеральным путем. Для этих веществ, как будет показано, характерны свои особенности распределения и биотрансформации в организме..

Таблица 1

Этиологический фактор и выраженность повреждений клеток легких

“-“ – отсутствие повреждений;

“+” – слабое повреждение

“++” – средняя степень повреждения;

“+++” – выраженное нарушение функции, гибель.

Эндотелиальные клетки поражаются в основном веществами с высокой липофильностью (кислород, фосген), а также имеющими энтеральный /парентеральный пути поступления и подвергающиеся метаболическим превращениям в организме. Наконец, третья группа веществ – фурановые соединения, 4-ипомеанол, триалкилфосфаты, четыреххлористый углерод, 1,1 –дихлорэтилен – метаболизируются в системе микросомального окисления с образованием метаболитов, повреждающих клетки, в которых они продуцируются, и/или способных транспортироваться в легкие кровотоком из других органов.

Первичные механизмы токсического действия пульмонотоксикантов

Первичные механизмы повреждающего действия пульмонотоксических веществ и, в принципе, других веществ немедиаторного (неспецифического действия) могут быть сведены к трем типам – блокирование низкомолекулярных восстановительных агентов (антиоксидантов), стимулирование процессов пероксидации биомолекул, ковалентное связывание вещества с макромолекулами (Альберт Э., 1976; Голиков С. Н. И соавт., 1986). Все остальные внутриклеточные изменения носят вторичный, опосредованный характер. Эти положения отражены в работе T.Z. Juidotti (1985), расположившего события, происходящие в легком после ингаляции газов с окислительным действием, в следующей последовательности:

1. Ранние проявления (секунды, минуты):

а) биофизические изменения (образование свободных радикалов, изменение окислительно-восстановительного потенциала);

б) биохимические изменения (химические взаимодействия радикалов с биомолекулами, нарушение нормальных внутриклеточных метаболических процессов, нарушение механизмов клеточного гомеостаза);

в) функциональные изменения (нарушение энергетических процессов, функций клеточных мембран и органелл);

г) физиологические изменения (нарушение диффузии газов, повышение сопротивления дыхательных путей, высвобождение циркуляторных факторов);

д) повреждение клеток (морфологические изменения, нарушение межклеточных связей, инициация механизмов репарации);

е) нарушение защиты от экзочастиц (снижение функции макрофагов, системы мукоцилиарного клиренса, локальной системы иммунной защиты).

2. Отсроченные изменения (часы, сутки):

а) острая адаптация через неповрежденные гомеостатические и защитные механизмы;

б) отек интерстициальный переходящий непереходящий в альвеолярный;

в) воспаление (классические пути);

г) острые респираторные нарушения, иммитирующие другие состояния, при которых нарушается проницаемость аэро-гематического барьера – сепсис, уремия, микроэмболия сосудов легких, политравма.

3. Поздние изменения (сутки, месяцы):

а) разрешение воспаления;

б) фиброзирование ткани легкого в процессе репарации и регенерации клеток;

в) развитие толерантности к повторному воздействию химического агента;

г) восстановление нормальной функции легкого;

д) снижение толерантности к воздействию экзогенных (эндогенных) повреждающих факторов.

Естественно, что предложенная схема (как и любая другая схема) условна, она дает только основную канву развития патологического процесса в легких после контакта с химическим веществом (в частности с высокой окислительной способностью). Однако, она позволяет сделать ряд важных заключений:

а) регистрируемые неинвазионными методами (аускультация, перкуссия, рентгеноскопия и другие) изменения функции дыхательной системы наблюдаются спустя часы (сутки) после аппликации вещества, т.е. в период отсроченных изменений. В реальных условиях поражения человека это соответствует периоду клинически выраженного интерстициального или альвеолярного отека, развивающегося вследствие нарушения целости структур аэрогематического барьера;

б) обнаруживаемое при микроскопическом, биохимическом анализе повреждение клеток является завершающим этапом “ранних явлений” нарушения функции структур аэрогематического барьера. Ему предшествуют биофизические, биохимические, функциональные изменения. Фактически именно они, их скорость, интенсивность будут определять характер и выраженность всех последующих событий. Количество же первичных механизмов повреждающего действия пульмонотоксичных веществ, как указывалось ранее, ограничено.

Известно, что у всех аэробных существ имеется система, которая защищает клетку от первых двух способов повреждения непосредственно,и косвенно задействована в нейтрализации эффекта химических веществ, действующих по третьему механизму. Это антиоксидантная система (АОС), структура, функции, которой, детально рассмотрены в многочисленных руководствах и обзорах (Голиков С. Н. и соавт., 1986; Сыромятникова Н. В. и соавт., 1987). Здесь уместно отметить только некоторые моменты. Условно компоненты АОС можно разделить на две части – неферментативную и ферментативную. Первая включает восстановленный глутатион, a -токоферол, аскорбиновую кислоту, цистеин и др. Вторая – прототипы антиоксидантных ферментов – супероксиддисмутазу (металло-протеины), а также каталазу, глутатионпероксидазу, глутатионредуктазу). Кроме того, с антиоксидантной защитой связана глюкозо-6-фосфатдегидрогена-за, сопряженная с системой постановки восстановленных адениновых нуклеотидов (НАДН и НАДФН).

Подытоживая представленную информацию, отметим, что вещества пульмонотоксического действия, не обладающие специфичностью (т.е. с медиаторным механизмом, блокированием конкретных путей метаболизма и энергетических процессов) можно разделить на 2 группы – окислительного (прямого/непрямого) и алкилирующего (или подобного ему) типов действия. Токсический эффект у веществ (без учета типа действия) может первично реализовываться на разных уровнях (или в разных элементах аэрогематического барьера). Однако некоторые пневмотоксиканты первично не повреждают элементы собственно АГБ. Их мишенями являются нереснитчатые бронхиолярные клетки Клара. В случае с четыреххлористым углеродом (и другими хлорированными углеводородами) легкое вообще не являются первичным органом-мишенью, хотя степень его повреждения может определять исход отравления (по крайней мере, в эксперименте). Следовательно, необходимо учитывать возможность образования в –легких (в частности, в клетках Клара) активных метаболитов и /или привнесения токсического вещества (или его метаболитов) в легкое с кровотоком. Как правило, при этом наибольшие повреждения наблюдаются в эндотелии кровеносных карилляров. В ряде случаев (отравление паракватом) клетками-мишенями являются альвеолоциты.

В клинической практике чаще всего используется вариант классификации пульмоноксикантов по характеру действия, при котором все вещества могут быть разделены на 2 группы:

1. ОВ удушающего быстрого действия (хлорпикрин, хлор, фтор и др.).

2. ОВ удушающего замедленного действия (фосген, дифосген, окислы азота).

Первая группа при своем воздействии вызывает явления резкого раздражения слизистой верхних дыхательных путей и глаз - в виде ощущения жжения и рези в носоглотке, гортани, мучительного кашля, слезотечения, рези в глазах.

Вслед за рефлекторным действием яда сразу же развивается и дальнейшая клиническая картина отравления. При воздействии второй группы - рефлекторные явления выражены слабо или совсем отсутствуют, а развитие клинической картины наступает медленно, после скрытого периода действия.

Распространенность и степень выраженности патологического процесса в дыхательных путях и легких определяется характером яда, его концентрацией и временем действия, состоянием организма и его реакцией на воздействие яда.

Яды, легко растворимые в воде или находящиеся в грубодисперсном состоянии, поражают преимущественно верхние дыхательные пути; нерастворимые в воде и мелкодисперсные - более глубокие отделы. Удушающие вещества быстрого действия поражают преимущественно слизистую трахеи и бронхов; удушающие вещества медленного действия - легочную ткань.

По клиническому течению выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени интоксикации.

Легкая степень интоксикации протекает чаще всего в виде трахеита или трахеобронхита без существенного нарушения функции внешнего дыхания; средняя степень - распространенного бронхита, бронхита с астматическим компонентом, ограниченной токсической пневмонии явлениями нарушения функции внешнего дыхания II ст.; тяжелая токсического отека легких, токсического бронхиолита, массивной токсической пневмонии нарушениями функции внешнего дыхания III cт.

Поражениям ОВ удушающего действия средней и тяжелой степени, как правило, сопутствует острая эмфизема легких, которая еще в большей степени усугубляет дыхательную недостаточность и создает дополнительную нагрузку на правое сердце.

Несомненно, что такое распределение по степени тяжести в зависимости от клинических проявлений со стороны органов дыхания является условным, т.к. клиника отравления определяет не только местными, но резорбтивными действиями того или иного яда на организм.

Так, например, окислы азота и хлорпикрин, помимо местного удушающего действия, оказывают и резорбтивное (нитритный эффект).Последний проявляется в метгемоглобинообразовании, воздействии на сердечно-сосудистую систему (нитритный шок) и на центральную нервную систему (нарушение сознания. кома, и др.). Кроме того, яды этой группы могут вызывать патологические изменения в печени (токсическая гепатопатия), почках (токсическая нефропатия), сердце (токсическая миокардиодистрофия) и др. В одних случаях наблюдается преимущественно прямое действие яда, в других - сочетание рефлекторных и гуморальных нарушений.

К этому следует добавить способность некоторых веществ (например, азотистой кислоты, окислов азота и др.) при контакте с кожей и слизистыми резко изменять рН тканей и тем самым денатурировать молекулы белка, т.е. вызывать химические ожоги. Химические ожоги бывают двух типов: кислотные - дегидратационные и щелочные - калликвационные; по степени тяжести различают 4 степени ожога ( в зависимости от глубины поражения тканей) - от эритематозного до глубокого некротического поражения. Естественно, что в таких случаях клиническая картина поражения утяжеляется за счет дополнительных патогенетических механизмов ожога; это - и ожоговый шок, и токсико-резорбтивная лихорадка, и инфекционно-септические осложнения, и соответствующие более поздние осложнения.

Общим и наиболее важным звеном патологии для всей рассматриваемой в данной лекции группы химических веществ является токсический отек легких (ТОЛ).

Отек легких – патологическое накопление внесосудистой жидкости в ткани легкого. Это состояние развивается в том случае, когда количество жидкости, фильтрующееся через артериальные отделы капилляров легкого, превышает ее количество, резорбируемое через венозные отделы капилляров и дренируемое лимфатической системой легких.

Отек легких любой этиологии, в том числе и токсический, является проявлением дисбаланса жидкости в разных, разделенных клеточными барьерами, компартментах органа – сосудистом, внесосудистом (интерстициальном) и альвеолярном. Движение жидкости через сосудистый (и любые другие) барьер зависит от двух факторов:

1. Разности гидростатического и осмотического давлений по обе стороны сосудистой стенки.
2. Степени проницаемости стенки сосуда (капиллярной или альвеолярной мембраны) по отношению к отдельным компонентам жидкости – плазмы крови и интерстициальной жидкости.

Поэтому отек легких может возникать в результате изменения этих факторов по отдельности или вместе. Степень проницаемости аэрогематического барьера (альвеолярно-капиллярной мембраны) является определяющей в развитии токсического отека легких.

В настоящее время отеки, возникающие при повышении проницаемости структур аэрогематического барьера обозначают термином – респираторный дистресс синдром взрослых (РДСВ) – клинические или иные проявления диффузных поражений легких самой различной природы, сопровождающиеся увеличением проницаемости капиллярного эндотелия и альвеолярного эпителия (чаще того и другого одновременно).

Токсический отек легких – это накопление жидкости (компонентов плазмы крови) в интерстициальном или альвеолярном пространствах легких, происходящее вследствие местного или системного действия химических веществ и обусловленное повышением проницаемости клеточных элементов аэро-гематического барьера.

Поскольку повышение проницаемости АГБ может происходить не только из-за токсического фактора, целесообразно ТОЛ рассматривать как частный случай РДСВ, или РДСВ химической этиологии.

Химические соединения, вызывающие развитие РДСВ, различны по своему составу физико-химическим свойствам. Соответственно, глубина их проникновения, форма и степень поражения дыхательной системы при их ингаляции будут различными.

Клинически течение тяжелого поражения пульмонотоксичными веществами разделяют на несколько периодов:

• рефлекторный (реакция со стороны слизистых глаз, верхних дыхательных путей, бронхов на раздражающее действие вещества в период контакта);
• скрытый (период мнимого благополучия, соотвествует интерстициальной фазе отека легких);
• отека легких (альвеолярная фаза отека)
• разрешения отека (или летальный исход)
• отдаленных последствий (ранние осложнения – тромбозы и тромбоэмболии легочных сосудов – на 2-7 сутки; отсроченные – пневмония, бронхо-пневмония 4-14 сутки, фиброзирование и/или эмфизематизация легких – месяцы).

Чем более высока гидрофильность вещества, (при наличии у него раздражающего действия), тем наименее вероятно развитие токсического отека легких.

По данным Е. А. Лужникова и соавт. (1988) отек легких развивается при поражении хлором в 2-3%; аммиаком 5-10%, диоксидом азота до 20-30% и фосгеном в 30-40% случаев. В этом же ряду увеличивается гидрофобность и снижается раздражающее действие.

Поражения, не приводящие к развитию отека легких, сопровождаются развитием трахеобронхита, бронхита, бронхо-пневмонии, т.е. имеют нисходящий характер и обусловлены аппликацией токсичных веществ на эпителий трахео-бронхиального дерева.

В 1982 году Саватеев Н. В. и Куценко С. А. предложили разделить химические вещества на несколько групп в зависимости от наличия не только пульмонотоксических свойств.

Таблица 2

Вещества, вызывающие нарушение функции легких при ингаляционном воздействии

Ведущей причиной различия скорости развития патологии со стороны легких при действии указанных веществ является неодинаковая выраженность повреждения структур АГБ.

К веществам быстрого действия относятся в основном те, которые повреждают преимущественно альвеолярный эпителий, медленного- поражающие эндотелий капилляров легких.

Течение и исход повреждений также зависят от того, какие структуры АГБ повреждены. Более благоприятны исходы при ингаляции веществ, действующих преимущественно на уровне альвеол – галогены и другие вещества относительно хорошо растворитмые в воде. Хотя есть и исключения: паракват поражает в основном эпителий альвеол, но смертность при отравлении составляет 70-80%. NO₂ занимает промежуточное положение между галогенами и фосгеном, так как нарушает функцию как эпителия альвеол, так и эндотелия капилляров.

Рассмотрим вопросы патогенеза и клиники поражений на примере фосгена – вещетсва с выраженным алкилирующим действием.

Патогенез и клиника интоксикации фосгеном

Фосген относится к веществам медленного действия. В годы первой мировой войны применялся как ОВ, однако в связи с низкой стойкостью очагов в настоящее время утратил свое значение как табельное ОВ. Широко применяется в химической промышленности. Фосген при температуре выше 8⁰ С – газ с запахом прелого сена, тяжелее воздуха, плохо растворяется в воде, хорошо – в органических растворителях и липидах.

Раздражает глаза и слизистые оболочки. Вне зараженной зоны признаки поражения проходят быстро. По механизму токсического действия фосген относится к алкилирующим агентам, способным связываться с SH-, NH₂ – и СООН- группами биологических молекул. Попадая в дыхательную систему, фосген слабо задерживается в воздуховодных путях вследствие низкой гидрофильности. Токсические эффекты реализуются в первую очередь на уровне аэрогематического барьера. Растворяясь в липидном слое сурфактанта, фосген мало нарушает его функцию в ранние сроки. Взаимодействуя с альвеолоцитами II типа, фосген снижает активность ферментов синтеза фосфолипидов, что приводит к увеличению поверхностного натяжения в альвеолах, которое обнаруживается только спустя несколько часов после ингаляции вещества. Проникая по градиенту концентраций в интерстициальное пространство, фосген взаимодействует с клетками интерстиция, повреждение которых не играет существенной роли в развитии острой патологии легких. Далее фосген снижает жизнеспособность и метаболическую активность эндотелиальных клеток кровеносных капилляров легких. Это приводит к увеличению содержания вазоактивных веществ в сосудах малого круга кровообращения, их спазму и повышению гидростатического давления, вследствие чего усиливается транссудация жидкости, а затем и форменных элементов крови в интерстициальное пространство легких (АГБ).

Усиление транссудации компонентов плазмы крови сопровождается компенсаторным увеличением легочного лимфотока в 5-10 раз. В дальнейшем, из-за механического сдавливания лимфатических капилляров легких, лимфоотток снижается, и начинается увеличение толщины интерстициального пространства. Иными словами начинается интерстициальная фаза отека легких, клинически соответствующая скрытому периоду отека. Увеличение размеров интерстициального пространства ухудшает оксигенацию крови и способствует еще большему снижению метаболической активности кровеносных капилляров легких.

Альвеолярная фаза отека (собственно отек легких, диагносцируемый клинически) развивается при нарушении межклеточных соединений пневмоцитов I и II типа, жизнеспособность которых была нарушена при контакте с фосгеном. Происходит постепенное заполнение альвеол отечной жидкостью. “Выключение” части альвеол из процессов газообмена компенсируется перерастяжением интактных альвеол, что приводит к механическому сдавливанию кровеносных капиляров легких из-за увеличившегося альвеолярного давления, усилению артерио-венозного шунтирования в легких и дальнейшей гипоксемии. Отечная жидкость, заполняя последовательно альвеолы, респираторные и терминальные бронхиолы вследствие турбулентного движения воздуха в дыхательных путях образуют пену, стабилизируемую смытым альвеолярным сурфактантом. Это еще более усугубляет дефицит кислорода в организме, погибающим, в конечном итоге, от гипоксии.

Таким образом, фосген, действуя ингаляционно, нарушает функцию всех элементов АГБ, однако определяющим в механизме его токсического действия является блокирование метаболической функции эндотелия кровеносных капилляров легких. Развивающийся на начальных этапах гидродинамический отек компенсируется усилением лимфооттока, и только спустя несколько часов, после механического сдавливания лимфатических капилляров легких и нарушения межклеточных соединений поврежденных альвеолоцитов, развивается альвеолярный отек.

Существуют различные теории патогенеза токсического отека легких (биохимическая, нервнорефлекторная, гормональная и др.). Многие авторы рассматривают токсический отек легких как неспецифическую ответную реакцию организма на раздражающее и повреждающее действие на легочную ткань неблагоприятных факторов внешней среды, т.е. как своеобразный адаптационный синдром.

Первой реакцией организма (в ответ на резкое раздражение дыхательных путей) является реакция тревоги, но если даже рефлекторная стадия купируется применением наркотических средств, то и в этом случае, в связи высокой агрессивностью некоторых токсических химических веществ, не удается избежать дальнейшей адаптационной реакции организма. В ответ на "внедрение чужеродного агента" происходит выделение катехоламинов и активация так называемого фактора Хагемана (фактора контакта), координирующего три важные системы крови: свертывающую, противосвертывающую и кининовую. В поврежденных клетках происходят сложные ферментативные реакции, ведущие к образованию тромбина и фибрина. В легких развивается диссиминированный тромбоз. Организм как бы пытается локализовать и нейтрализовать очаг повреждения.Наблюдается перераспределение крови в пользу легких, увеличивается их кровенаполнение, проявляется тенденция к системной гипотонии, повышается содержание в крови альдостерона и антидиуретического гормона, что способствует удержанию жидкости в организме. Наступает стадия компенсации, которая клинически проявляется периодом мнимого благополучия.

В это время в крови преобладает влияние свертывающей системы, грозящее организму гибелью от массивного тромбоза; это состояние постепенно меняется активацией антисвертывающей системы, преимущественно, за счет неферментативной фибринолитической активности, т.е. образования комплексов гепарина с белками и аминами. Наблюдаются нарушения энергетического и пластического обменов: в крови и некоторых тканях уменьшается содержание стероидов, нуклеиновых кислот, трансаминаз, аминокислот и других биохимических соединений. Одновременно в крови и тканях образуется значительное количество высокотоксичных продуктов метаболизма (аммиак, перекись водорода и др.). Все это ведет к компенсаторному усилению функций сердечно-сосудистой и дыхательной системам. В легких при этом идет накопление веществ с фибринолитической и антикоагуляторной активностью, что ведет к межуточному отеку легочной ткани.

В конце стрытого периода нарастающий межуточный отек приводит к спазму большого числа капилляров, нарушается кровообращение отдельных участков легких. Ишемия и токсические метаболиты активируют кининовую систему, образующиеся брадикинин и каллидин раздражают чувствительные окончания афферентных нервов, повышают проницаемость клеточных мембран и производят ряд других эффектов, направленных на освобождение межуточной ткани, сдавливающей кровеносные сосуды, от избытка скопившейся там жидкости. В результате этой реакции наблюдается выход жидкости в альвеолы, т.е. развивается альвеолярная стадия токсического отека легких. При этом меняется направленность многих биохимических реакций в организме. Нарушения метаболизма при недостаточном восполнении свободных аминокислот и особенно участвующих в обезвреживании аммиака (в первую очередь глютаминовой кислоты) усугубляет патологию.

В этой стадии поражения активная реакция легочной ткани щелочная, а всех остальных - кислая (возможно, это связано с выделением легочной паренхимой аммиака). Повышение кислотности остальных тканей дополнительно усиливается гипоксией, гиперкапинией и нарушениями циркуляции крови.

Безусловно, в развитии отека легких имеет значение и нарушение легочного лимфообращения - в виде тромбозов и сдавления лимфатических сосудов. Вследствие повышения проницаемости клеточных мембран, лизиса фибрина и гипертензии в малом круге кровообращения на огромной альвеолярной поверхности идет массовая потеря внутренней жидкой среды организма и в основном плазмы крови, так как и тканевая жидкость в легких в это время состоит более чем на две трети из плазмы крови. Потеря жидкости усугубляет нарушения газового и кислотно-основного обмена и приводит к гибели организма.

Таким образом, патогенез токсического отека легких кратко можно сформулировать таким образом: это - патология свертывающей, противосвертывающей и кининовой системы крови с потерей внутренней жидкой среды организма, развивающаяся в результате неадекватной адаптационной реакции организма.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА отравления веществами удушающего действия зависит от характера яда, его концентрации и времени действия, периода развития интоксикации, состояния самого организма и его реакции на яд.

С повышением концентрации яда увеличивается и его раздражающее действие.

В РЕФЛЕКТОРНОМ ПЕРИОДЕ пораженные предъявляют жалобы на чувство рези и саднения или жжения в носоглотке и за грудиной, стеснение в груди, резь в глазах, слезотечение, иногда тошноту и рвоту. В этом периоде пульс урежается, АД - повышается.

При высокой концентрации удушающих веществ быстрого действия уже в первые минуты контакта с ядом могут наступить тяжелые нарушения дыхания. Оно становится неправильным, поверхностным, может наступить остановка дыхания. Последняя наcтупает рефлекторно и нередко в сочетании с ларинго- или бронхоспазмом. Нередко наблюдаются изменения и со стороны центральной нервной системы: психомоторное возбуждение или, наоборот, угнетение сознания и, наконец - полная потеря сознания. Указанные нарушения могут быть как результатом прямого действия яда на центральную нервную cиcтему (например, окислов азота), а так и следствием гипоксии мозга за счет расстройства дыхания.

При отравлении удушающими веществами быстрого действия уже в ближайшее время появляются симптомы, указывающие на развитие токсического воспаления слизистых дыхательных путей. Это воспаление может протекать в виде токсических трахеитов, трахеобронхитов, а в более тяжелых случаях бронхолита, токсической пневмонии и, наконец, токсического отека легких.

При отравлении удушающими веществами замедленного действия указанные изменения в дыхательных путях и легких наступают позже, по миновании скрытого периода.

КЛИНИКА ТОКСИЧЕСКОГО ТРАХЕОБРОНХИТА. Больные предъявляют жалобы на кашель, чаще сухой, мучительный, чувство саднения и жжения за грудиной, небольшую одышку.

Объективно: обнаруживается гиперемия слизистых верхних дыхатель

ных путей. Перкуторный звук не изменен. Аускультативно - на фоне везикулярного или жесткого дыхания выслушиваеются рассеянные сухие, чаще жужжащие, хрипы. Общее состояние страдает мало. Температура тела нормальная или субфебрильная. Кровь - отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз. При благоприятном течении болезни выздоровление наступает относительно быстро, в пределах 5-7-10 суток.

ТОКСИЧЕСКИЕ ПНЕВМОНИИ протекают крайне разнообразно. В одних случаях клиническая картина болезни протекает относительно легко, в других - крайне тяжело и является причиной смертельного исхода. Тяжесть состояния отравленного во многом определяется степенью распространения патологического процесса в легких, а также сопутствующими поражениями воздухоносных путей и других органов и систем. Больные предъявляют жалобы на кашель, сухой или с отделением мокроты (иногда с примесью крови), боли в груди, одышку, общую слабость, повышение температуры тела.

Объективно. Перкуторно - данные неопределенные. На месте поражения легких может определяться притупление (или притупленный тимпанит); аускультативно - на фоне жесткого (иногда бронхиального) дыхания - выслушивается мелко- и среднепузырчатые звучные влажные, а также - сухие хрипы, реже - крепитация. Диагноз токсических пневмоний труден, так как процесс в легких маскируется сопутствующими токсическим бронхитом, бронхиолитом, эмфиземой легких, а также поражением других органов и систем.

Наиболее достоверно диагноз становится на основании рентгенологических исследований. На фоне эмфизематозных легких и усиленного бронхо-сосудистого рисунка легких определяются различной величины мелко-, средне - и крупноочаговые тени нечеткими размывными краями. В тяжелых случаях отравления очаги склонны к слиянию, захватывая несколько сегментов или даже долю легкого.

Исход пневмоний также самый разнообразный. В одних случаях наступает быстрое разрешение, в других, несмотря на проводимую интенсивную терапию, инфильтративный процесс в легких нарастает, а вместе с этим нарастает ОДН и поражение может закончиться летальным исходом.

При токсической пневмонии температура тела чаще всего колеблется в пределах 37,5-38,5о. Значительное повышение температуры свидетельствует обычно о переходе первичной токсической пневмонии в бактериальную. В отдельных случаях поражение легких осложняется так называемой ВТОРИЧНОЙ ТОКСИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИЕЙ. Она возникает к концу первой недели на фоне наметившегося клинического выздоровления, протекает остро и сопровождается выраженными явлениями дыхательной и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

ТОКСИЧЕСКИЙ БРОНХИОЛИТ протекает всегда тяжело, так как при локализации воспаления в бронхиолах резко нарушается функция внешнего дыхания. К тому же, бронхиолиты часто сочетаются с трахеобронхитом и пневмонией. Больные предъявляют жалобы на удушье (даже в состоянии покоя), затруднение дыхания, кашель. При объективном исследовании такие пораженные напоминают собой больных бронхиальной астмой в состоянии астматического статуса. При осмотре обращает на себя внимание цианоз. Грудная клетка увеличена в объеме и находится в состоянии максимального вдоха. В дыхании принимает участие вспомогательная дыхательная мускулатура. Выявляются признаки эмфиземы легких. Аускультативно - в нижних отделах легких дыхание ослабленно, выдох удлинен, выслушиваются рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы, а также влажные мелко- и среднепузырчатые звучные хрипы и крепитации.

Сердце - границы определить не удается (прикрыты легкими). Тоны ослаблены, тахикардия.

Рентгенологически - на фоне выраженной эмфиземы легких находят

двусторонюю, иногда тотальную мелкоочаговую инфильтрацию, напоминающую собой картину милиарного туберкулеза легких.

Бронхиолиты нередко сочетаются с пневмониями и часто осложняются ателектазами и абсцессами легких как в ранние, так и в более отдаленные сроки интоксикации (через 1-2-3 недели).

В клинической картине поражений веществами удушающего действия особого внимания заслуживает токсический отек легких.

Чаще всего он возникает при поражении удушающими веществами медленного действия. В этом случае, как правило, отеку легких предшествует скрытый период интоксикации. Продолжительность его колеблется от 1-2 часа до 1 суток ( в среднем 6-8-12часов). Чем короче скрытый период, тем тяжелее протекает интоксикация.

В скрытом периоде больные чувствуют себя вполне удовлетворительно и нередко выполняют свою обычную работу. Жалоб они либо не предъявляют, либо их беспокоит небольшая общая слабость и одышка при физической нагрузке, иногда головная боль, тошнота, понижение аппетита, бессоница, нередко отвращение к курению. В скрытом периоде отмечают расхождение в показателях частоты дыхания и пульса. Дыхание учащается, пульс остается относительно редким. Поэтому отношение частоты дыхания к пульсу доходит до 1:3 и даже 1:2 (вместо 1:4 здорового человека). Довольно рано можно обнаружить признаки эмфиземы легких и нарушение функции внешнего дыхания. Небольшая физическая нагрузка приводит к одышке и значительному учащению сердечного ритма. В начале скрытого периода наблюдается разжижение крови, в конце - сгущение.

В период отека легких в клинической картине отравления большое значение приобретают явления кислородного голодания. Принято выделять две формы гипоксии: синюю и серую.

При синей гипоксии на первый план выступает расстройство дыхания.

Обращает на себя внимание цианоз видимых слизистых, кончиков ушей, лица, кистей рук. Сердечно-сосудистая система находится в относительно компенсированном состоянии. Артериальное давление понижается умеренно (больше понижается максимальное) или существенно не меняется. Пульс в пределах 100-120 ударов в 1 минуту. В крови содержание кислорода понижено (гипоксемия), углекислоты - повышено (гиперкапния).

При серой гипоксии, помимо легочной недостаточности, на первый план выступают циркуляторные расстройства. Пораженные находятся в крайне тяжелом состоянии. Сознание нередко затемнено. Видимые слизистые и кожные покровы пепельно-землистого цвета. Пульс мягкий, частый (140-180 ударов в минуту), едва определим при пальпации. Артериальное давление низкое (максимальное 80 мм рт.ст. и ниже), а незадолго до смерти не определяется. Имеет место гипоксемия и гипокапния.

Синяя и серая гипоксии не являются самостоятельными клиническими формами поражений веществами удушающего действия. Синяя гипоксия может переходить в серую и наоборот.

Прогноз при серой гипоксии неблагоприятный. смертельный исход чаще наступает в первые двое суток. Если человек выживает, то на 3-4 сутки процесс эксудации в легких уменьшается, отечная жидкость начинает рассасываться. Одышка уменьшается. Если отек легких не осложняется вторичной (бактериальной) пневмонией, то постепенно понижается и температура. Наступает период выздоровления. К исходу первой недели при благоприятных условиях отечная жидкость уже не определяется.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ поражений наблюдаются довольно часто. По времени их возникновения можно выделить осложнения ранние и поздние.

Ранние осложнения обычно появляются в периоде выраженных клинических проявлений. В результате нарушений как общей, так и местной (в легких) резистентности организма, часто развивается вторичная инфекция - стафилококковая и стрептококковая (вторичные гнойные трахеобронхиты, бронхолиты, пневмонии). При этом состояние пораженного значительно ухудшается. Повышается температура тела, усиливаются кашель и одышка. Выделяемая мокрота становится гнойной. Нарастает лейкоцитоз. Воспалительный процесс в легких принимает более затяжное течение. В неблагоприятных случаях пневмонии склонны к абцедированию. Вторичные воспалительные процессы в дыхательных путях появляются о 2-го, чаще 3-4 дня после отравления. Однако они могут встречаться и в более поздние сроки - через 1-2 недели и более.

В относительно тяжелых случаях встречаются ателектазы легких и плевриты (пара- и метапневмонические). Ателектазы легких возникают как в первые дня после отравления, так и в более поздние сроки (через 1-2-3 недели). Чаще они - сегментарные, реже - долевые, поэтому нередко являются рентгенологическими находками. При возникновении ателектаза легких состояние отравленного резко ухудшается. Вновь появляются одышка и удушье, общая слабость. В последнем случае можно выявить симптомы ателектаза легкого и при физикальном исследовании. В области ателектаза перкуторно отмечается укорочение звука: аускультативно - ослабленное дыхание. В отдельных случаях ателектазы склонны к абсцедированию или корнификации. Плевриты обычно носят серозный или серзно-фибринозный характер, при неблагоприятных условиях могут переходить в гнойные.

В ранние сроки могут наблюдаться осложнения и со стороны других органов и систем: центральной нервной системы, печени, поджелудочной железы, крови и др.

В одних случаях эти осложнения возникают в результате прямого воздействия яда на те или иные органы, в других - опосредованного. Так, при поражении окислами азота, вследствие прямого действия яда на органы и системы, нередко развиваются поражения глаз, дыхательных путей, астено-вегетативный синдром, интоксикационные психозы, токсические гепатиты, нефропатии и др. В качестве "опосредованных" осложнений можно привести пример возникновения гемипарезов, инфаркта легких, почек и др. Все эти осложнения являются следствием расстройства кровообращения и повышенной свертываемости крови.

Из отдаленных последствий отравления веществами удушающего и прижигающего действия следует указать на переход в хронические заболевания легких: бронхит и пневмонии, образование бронхоэктазов, развитие пневмосклерозов и др. Все эти заболевания приводят к длительному и стойкому расстройству дыхания, и в конечном итоге - к легочно-сердечной недостаточности. У отдельных больных после отравления развивается бронхиальная астма.

ПРОФИЛАКТИКА поражений веществами этой группы достигается использованием индивидуальных средств защиты - противогазов. В случае попадания прижигающих веществ в глаза, на слизистые оболочки и кожу - срочное и обильное промывание водой. Среди всех лечебных мероприятий, применяемых при отравлениях веществами удушающего действия, первое место по праву занимает оксигенотерапия.

Медикаментозная профилактика и терапия

Эффективность антидотной терапии, которой в решающей степени зависит от сроков ее начала. Особенно важно возможно более ранее применение антидотов при отравлениях быстро действующими ядами с короткой токсигенной фазой, а также соединениями, вызывающими тяжелые органические поражения нервной системы и внутренних органов – отравляющими веществами смертельного действия, галогенизированными углеводородами, фосфорорганическими инсектицидами, тиоловыми ядами, оксидом углерода. Применение противоядий при этих интоксикациях (холинолитиков, метгемоглобинообразователей, унитиола, ацетилцистеина, кислорода) должно быть обеспечено на всех этапах эвакуации, включая и помощь пострадавшим непосредственно у очага химического поражения.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

Не вызывает сомнений, что наиболее эффективными в лечении отравлений являются этиотропные методы, такие как использование противоядий и элиминационная терапия. Однако их применение по различным причинам возможно далеко не всегда. Кроме того, в практике нередки случаи, когда у пострадавших в токсикогенной стадии развиваются осложнения и угрожающие жизни состояния, которые не могут быть устранены антидотами и детоксикационными мероприятиями. Наконей, при выраженных формах отравлений после элиминации яда на первый план выходят следствия воздействия токсиканта и нарушений гомеостаза раннего периода – соматогенная фаза, течение которой определяется распространенностью и глубиной органных поражений. Во всех подобных ситуациях существенное, а порой решающее значение приобретают мероприятия патогенетического и симптоматического характера, направленные на устранение отдельных синдромов и смптомов поражения.

При всей важности этих методов мы сочли оправданным не обсуждать их подробно, а ограничиться краткой характеристикой (табл 2). Главным образом потому, что большинстве своем они проводятся в соответствии с общими принципами реаниматологии и интенсивной терапии. Однако некоторые аспекты данного вопроса, в известной мере отражающие специфику химической агресии, целесообразно рассмотреть более детально. В первую очередь это относится к ингаляционным поражениям веществами преимущественно местного действия, поскольку токсиканты данной группы особеннос опасны при химических авариях и катастрофах, а методы антидотной и эфферентной терапии поражений ими либо не эффективны, либо не разработаны.

Таблица 2

Патогенетическая и симптоматическая терапия при поражениях

ОВ удушающего действия

Наибольшие трудности представляет оказание помощи пострадавшим с острейшими формами поражений сильными прижигающими агентами – химическим ожогом легких, рефлекторным апноэ, острым отеком гортани. При химическом ожоге легких смертельный исход неизбежен вне зависимости от сроков оказания и объема медицинской помощи. Рефлекторное апноэ можно устранить немедленно начатым искусственным дыханием, что, по понятным причинам, в чрезвычайных ситуациях возможно далеко не всегда. К счастью, эти формы поражений развиваются не часто (Савицкий Н.Н., 1939; Гембицкий Е.В. и др., 1974).

Стеноз гортани (острый стенотический ларинго-трахеит) в отличие от первых двух форм развивается не мгновенно, что увеличивает возможности эффективной помощи пострадавшим. В зависимости от степени стеноза он устраняется консервативными способами (сосудосуживающие средства – нафтизин, санорин, глюкокортикостероиды, местные анесстетики, 1-2% гидрокарбонат натрия методом ингаляции или опрыскивания) или активными вмешательствами – интубацией трахеи, трахеостомией, причем первая при прочих равных условиях предпочтительна, поскольку трахеостома при химических поражениях респираторных путей особенно часто осложняется гнойным трахеобронхитом.

Одной из важнейших задач при оказании помощи пораженным сильными ирритантами является устранение раздражения слизистых оболочек, сопровождающегося мучительными ощущениями (удушья, жжения и боли, непродуктивного кашля) и серьезными рефлекторными реакциями (дискоординацией дыхания, шоком). Для этих целей используются ингаляции летучих анестетиков – “противодымной смеси”(эфир, хлорофлрм, этиловый и нашатырный спирты соответственно 40, 40, 20% и 5 капель на 100 мл), фицилина, 2-5% растора лидокаина, закапыванием в глаза 0,5% раствора дикаина, назначение средств, подавляющих непродуктивный кашель – кодеина, дионина, либексина и др. (Гембицкий Е. В. и др., 1974; Бадюгин И. С., 1992). В тех случаях, когда эти меры недостаточны, парэнтерально вводятся антигистаминные препараты, анальгетики, включая наркотические (промедол, омнопон, фентанил), седативные средства (седуксен, феназепам и др), используется нейролептаналгезия. Опасность наркотических аналгетиков при поражении удушающими веществами, о которой говорится в некоторых сообщениях (Савицкий Н.Н., 1939), представляется преувеличенной (Гембицикий Е. В. с соавт., 1974) при условии использования обычных доз этих препаратов.

Важное место в терапии ингаляционных поражений прижигающими ядами занимает восстановление и поддержание бронхиальной проходимости, нарушение которой обусловлено спазмом мускулатуры, быстро развивающимся отеком слизистой, а позднее также накоплением вязкого воспалительного эксудата. Основными средствами ликвидации бронхоспазма являются бронхолитические препараты, наиболее действенные при ингаляционном применении. Следует отметить, что из трех основных групп этих препаратов при химических порражениях респираторного тракта наибольший эффект обнаруживается у b -адреномиметиков, наименьший – у М-холинолитиков, а ингибиторы фосфодиэстеразы занимают промежуточное положение (Савицкий Н. Н., 1938).

При появлении продуктовного кашля отменяются средства его подавления и проводится комплекс мер по нормализации дренирования мокроты – кондиционирование вдыхаемого воздуха, аэрозольная терапия увлажняющими средствами (1-2% гидрокарбоната натрия, физиологическим раствором), бронхо- и муколитическими препаратами (ацетилстеин, мукосольвин, биосольвон и др.), противоспалительными препаратами, механическое удаление мокроты – активное откашливание, по показаниям – санационная бронхоскопия. Что же касается антибактериальных препаратов, то наиболее обоснованным представляется их дифференцированное применение. При легких поражениях в них обычно нет необходимости, при поражениях средней тяжести антибиотики используются с лечебной целью, если первоначальное неспецифическое воспаление трансформируется в бактериальное, а тяжелые требуют не только лечебного, но и профилактического назначения, особенно на фоне применения глюкокортикостероидов (ГКС).

Вопрос об использовании ГКС при поражениях удушающими агентами заслуживает специального обсуждения. Назначение ГКС при этих поражениях преследует три основные цели:

1. снижение выраженности обстаркции,
2. уменьшение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны для предупреждения и лечения РДСВ;
3. стабилизацию гемодинамики при сочетании отека легких с коллапсом (“серая” гипоксия). Хорошо известны и опастности, связанные с использованием ГКС, главная из которых состоит в повышении вероятности развития серьезных инфекционных осложнений. Некоторые авторы считают эту опастность столь существенной, что рекомендуют воздержаться от ГКС при некоторых формах патологии, в частности при комбинации респираторных поражений с ожогами.

Однако преобладающей является точка зрения о необходимости использования этих препаратов в терапии поражений ядами с удушающим действием. Так, J. M. Beeley et. аl. (1986) в опытах с ингаляцией акролеина обнаружили выраженный лечебный эффект ГКС, связанный, по мнению авторов, главным образом с уменьшением обструкции дыхательных путей. В эксперитментальных исследованиях (Dressler D. P. Et.al (1976), Diller W. F. (1984), Engelhardt J. (1987) с ингаляцией удушающих веществ (фосгена, оксида азота, дыма) показано, что ранее использование ГКС приводит к заметному снижению летальности, уменьшению частоты и степени выраженности РДСВ. В настоящее время ГКС как средства терапии токсического отека легких рекомендуются в большинстве публикаций, затрагивающих вопрос об оказании помощи пораженным веществами удушающего действия (Бадюгин И. С., 1992).

В работах клинического плана рекомендуемые дозы ГКС и длительность терапии заметно ниже. Так, во время Фолклендского кризиса внутривенное введение 1-2 г метипреда применялось в лечении пораженных дымом; случаев отека легких, смертельных исходов, сепсиса не наблюдалось. Основываясь на данных литературы и собственном опыте, эти авторы считают, что использование ГКС должно определяться клинической ситуацией, а предпочтительным является болюсное внутривенное введение препарата.

В большинстве отечечествнных публикаций по данному вопросу ГКС рассматриваются как один из компонентов комплексной терапии развивающегося отека легких, рекомендуется, в основном, парэнтеральное их введение, суточные дозы колеблются от 60 до 500 мг преднизолона, в наиболее тяжелых случаях – 1-2 г, а длительность лечения – 3-5 суток (Попов В. Г., Тополянский В. Д., 1975; Гембицкий Е. В. и др., 1974; Лужников Е. А., 1988; Бадюгин И. С., 1992).

Таким образом, можно говорить о двух подходах к использованию ГКС при поражениях удушающими агентами:

1. Один из них заключается в применении преимущественно умеренных доз этих препаратов по определенным показаниям - выраженный обструктивный синдром, отек легких, сочетание РДСВ с коллапсом.
2. Другой предполагает ранее введение высоких доз ГКС не только для лечения, но и с целью предупреждения РДСВ у лиц, находившихся в зоне воздействия удушающего агента. Последний представляется более перспективным, особенно при поражениях с длительным латентным периодом (типа фосген). Однако необходимо учитывать, что данный метод апробирован преимущественно в эксперименте. Нельзя сбрасывать полностью со счета и повышенную опасность инфекционных осложнений при массированном использовании ГКС, а в условиях массовых поражений – потребность в очень больших количествах соответствующих лекарственных средств. Поэтому наиболее взвешенной представляется позиция J. V. Beeley, R. J. Clark (1988), которые считают, что для обоснованных выводов о формах и методах использования ГКС при поражениях удушающими ядами необходимо дальнейшее накопление фактического (клинического и экспериментального) материала, также проведение контролируемого клинического изучения эффективности глюкокортикостероидов.

Традиционно одним из избирательных компонентов лечения поражений удушающими ядами является ранее и интенсивное применение кислорода (Савицкий Н. Н., 1938; Голиков С. Н., 1972; Бадюгин И. С. 1992 и др). Однако в последние годы наметилась тенденция к пересмотру некоторых положений, касающихся данной проблемы. Основанием для этого служат данные о повреждеющем действии высоких концентраций О₂ на легочную ткань (преимущественно за счет усиления пероксидации в эндотелии капилляров) их способности провоцировать бронхоспазм, ателектазы, спазм сосудов малого круга, а также материалы, свидетельствующие о возможности усиления токсичности некоторых удушающих ядов на фоне ингаляции кислорода. Отчетливое потенцирующее действие кислорода отмечено при экспериментальных поражениях хлором и паракватом, в заметно меньшей степени оно выражено при ингаляции оксидов азота (Преображенская Т. Н., 1992), сведений об увеличении токсичности фосгена в доступной литературе нам обнаружить не удалось. Наименее благоприятно длительное использование кислорода. По мнению W. J. Martin, D. Z. Kochel (1988), при поражениях удушающими ядами не следует использовать газовые смеси, содержащие более 55-50%.

Изложенное позволяет говорить о необходимости дифференциированного подхода к назначению кислорода пораженным удушающими веществами. Следует, как нам кажется, отказаться от обязательной ингаляции кислорода всем пострадавшим “на всякий случай”, вне зависимости от вида яда и тяжести поражения. После действия сильных прижигающих агентов (типа хлора) оказание помощи следует начинать не с ингаляции кислорода, а с ликвидации ларинго-, бронхо-спазма и болевого синдрома, что нередко бывает достаточным для устранения гипоксии. Критериями необходимости оксигенотерапии являются клинические признаки дыхательной недостаточности – цианоз, тахи- или брадипноэ, тахикардия, повышение или снижение АД, уменьшение РаО₂ ниже 65-67 мм Нg а 40-50%).

Очень важен также выбор оптимального режима дыхания, обеспечивающего эффективный газообмен при минимальных энергозатратах и концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Уже достаточно давно было отмечено, что использование О₂ под положительным давлением благоприятно сказывается на течении токсического отека легких.

Исследования, проведенные преимущественно в последние годы при РДСВ различной природы, позволили оптимизировать тактику респираторной терапии в зависимости от стадии процесса и степени нарушений гомеостаза. В литературе наиболее часто, применительно к РДСВ, рекомендуются два режима спонтанной и искуствееной вентиляции легких – непрерывного положительного давления (НПД) и положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Эти режимы обычно не предупреждают отека легких, однако при развивающемся отеке оказывают положительный клинический эффект и позволяют снизить концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Если спонтанная вентиляция не устраняет ОДН (РаО₂ 60 мм Нg и ниже, частота дыханий 30-35 в мин), то необходим переход на ИВЛ преимущественно в режиме ПДКВ.

Первоначальные предположения о том, что подобные режимы способствуют уменьшению транссудации по механизму противодавления, не подтвердились. Более того, было показано, что они способны, за счет повышения ЦВД, затруднения лимфотока и других факторов даже увеличивать содержание внесосудистой жидкости в легких. Положительный клинический эффект достигается другими механизмами - улучшением вентиляции альвеол, диффузии газов, устранением микроателектазов, снижением степени шунтирования крови, оптимизацией соотношения вентиляции, кровоток.

Режим ПДКВ ИВЛ при диффузных поражениях легких требует известной осторожности относительно небольших дыхательных объемов (10-13 мл кг-1) и положительного давления порядка 5-10 см в ст (Зильбер А. П., 1989). Отсасывание жидкости из трахеи и бронхов как правило не только не улучшает состояния пострадавших, но и способствует усилению отека. ИВЛ в режиме ПДКВ (НПД) эффективна отнюдь не во всех случаях РДСВ, однако по крайней мере в части из них это связано с запозданием ее проведения, началом в агональном периоде, на фоне необратимых изменений в организме. По мнению А. П. Зильбера (1989), наиболее перспективно при РДСВ сочетание режима ПДКВ (НПД) с осцилляторной модуляцией дыхания.

В схему комплексного лечения токсического отека легких, наряду с указанными выше методами, различные авторы рекомендуют включить также ингаляции пеногасителей (этанола, антифомсилана), кислородно-гелиевой смеси, введение гепарина, препаратов кальция, антигистаминных и мочегонных (осмодиуретиков и салуретиков) средств, сердечных гликозидов, глютаминовой кислоты, ингибиторов протеолиза, периферических вазоодилятаторов, оксибутирата натрия, конфентрированной глюкозы, гидрокарбоната натрия, наложение венозных жгутов на конечности, кровопускание; при сочетании с коллапсом, кроме ГКС, также инфузии плазмы, альбумина, плазмозаменителей, введение эфедрина, мезатона (но не адреналина), ингаляции карбогена; в последнее время появились сообщения о целесообразности использования при РДСВ различной природы гемосорбции, гемоксигенации, гемодиафильтрации, цитофереза.

Однако в оценке значимости отдельных компонентов этой схемы точки зрения различных авторов нередко расходятся. Крайнюю позицию занимают R. Zante (1980), K. Jacoby (1983), по мнению которых такие традиционные средства лечения отека легких, вызванного фосгеном, как диуретики, препараты кальция, витамины, антигистаминные средства, атропин, строфантин, концентирированная глюкоза, альбумин, уротропин, трасилол, кровопускания, адренолитики, неэффективны.

М. И. Зверев, М.Я. Анестеади (1981) рекомендуют при поражении оксидами азота контрикал, а по нашим данным, полученным на моделях отека легких, вызванного хлорамином и диоксидом азота, ранее применение этого препарата существенно не влияло ни на летальность, ни на величину легочного коэффициента. Вызывает сомнение целесообразность использования при оказании помощи пораженным удушающими ядами (исключая, по-видимому, интоксикации неорганическими фторидами) препаратов кальция (высказанное еще Н. Н. Савицким – 1938), уплотняющее действие которого на альвеолярно-капиллярную мембрану проблематично, а способность провоцировать (особенно на фоне сердечных гликозидов) аритмии сердца, увеличивать и без того повышенную вязкость крови и гиперкоагуляцию вполне реальна.

Как уже отмечалось, некоторые авторы скептически оценивают действенность диуретиков при токсическом отеке легких, в то время как в ряде экспериментальных и клинических исследований показана целесообразность их использования в лечении РДСВ токсического генеза (Гембицкий Е. В. и др., 1974; Попов В. Г., Тополянский В. Д., 1975).

Наряду с рекомендациями по терапии этого синдрома экстракорпоральными методами (гемосорбцией, гемодиафильтрацией и до.), в литературе имеются указания на то, что отек легких является противопоказанием для некоторых из них и в частности для гемосорбции. В то же время перспективным способом лечения РДСВ может оказаться цитоферез, поскольку в развитии поражения легких при экстремальных воздействиях, по мнению ряда авторов, заметную роль играют выделяющиеся из клеток крови (лейко-, тромбоцитов) биологически активные вещества, а также клеточные агрегаты.

Перечень спорных вопросов, касающихся частных аспектов использования тех или иных средств и методов терапии токсического отека легких, может быть продлен. Однако, более важными представляются успехи, достигнутые в разврботке лечения этого наиболее грозного проявления поражений удушающими агентами, а также определение перспективных направлений изучения механизмов действия указанных ядов, патогенеза РДСВ токсической природы и способов влияния на эти механизмы, на основе которых возможно дальнейшее совершенствование медицинской помощи пострадавшим.

Подводя итог обсуждению вопросов терапии поражений ТХВ, необходимо еще раз подчеркнуть, что в начальной (токсикогенной) фазе интоксикации наиболее важное значение имеют методы прекращения местного действия и всасывания ядов, при некоторых видах отравлений - антидотная и детоксикационная терапия, а также мероприятия по поддержанию жизненноважных функций. В соматогенной стадии основное значение приобретают неспецифические мероприятия, способствующие нормализации нейро-гуморальной регуляции, лечение полиорганной недостаточности, устранение вторичного эндотоксикоза, предупреждение и лечение осложнений, главным образом, инфекционных. Реализация этих положений, особенно в ранней (токсикогенной) стадии, определяется, однако, не только наличием необходимых сил и средств, но и четкой организацией медицинской помощи пострадавшим.

Доктор медицинских наук профессор

С. Ю. Матвеев

 

 

 

 

а) Использованная при подготовке текста лекции:

1. Глинчиков В.И.. Клиника и терапия поражений боевыми отравляющими веществами. М., 1931., 167 с.

2. Альберий А. Избирательная токсичность. – М.:Медицина. 1976

3. Богданов Н. А. Патология, клиника и терапия поражений жидкими ракетными топливами. –Л.: ВМА, 1970.

4. Преображенская Т. Н. Сравнительная оценка состояния антиоксидантной системы легких после ингаляционного воздействия диоксидом азота и хлором. Дисс., С-Пб., 1992.

5. Саватеев Н. В., Куценко С. А. Характеристика токсического действия веществ, представляющих опасность при разрушениях промышленных объектов. –Л.: ВМедА., 1982.

6. Н.Н. Савицкий. Частная патология и терапия интоксикаций боевыми отравляющими веществами. Медгиз, 1938.

7. Гембицкий Е.В., Богданов Н.А., Сафронов В.А. Острые и хронические отравления азотной кислотой и окислами азота. Л., 1974

8. Лужников Е.А., Дагоев В.Н., Фирсов Н.Н. Основы реаниматологии при острых отравлениях. М., 1977 г.

9. Зверев М.И., Анестидиади М.Я. Токсический отек легких. Кишинев, 1981, с. 107.

10. Военно-полевая терапия. Под ред. Е.В. Гембицкого и Г.И. Алексеева. Л., 1987.

11. Военная токсикология, радиология и медицинская защита. Учебник под ред. проф. Н.В. Саватеева, Л., 1987г.

12. Ю.Н. Стройков. Клиника, диагностика и лечение поражений отравляющими веществами. Медицина. 1978.

13. Ю .Ю. Бонитенко. Клинические аспекты химических поражений при авариях и катастрофах. С-Пб, 1992.

14. Руководство по военно-полевой терапии. М., Военн.издат,

1988., 380 с.

б) Рекомендуемая курсантам для самостоятельной работы по теме лекции:

1. Гембицкий Е.В., Богданов Н.А., Сафронов В.А. Острые и хронические отравления азотной кислотой и окислами азота. Л., 1974 г.

2. Военно-полевая терапия. Под ред. Е.В. Гембицкого и Г.И. Алексеева. Л., 1987.

3. Руководство по военно-полевой терапии. М., Военн.издат,

1988., 380 с.

4. Голиков С. Н. , Санацкий Н. В., Тигунов Л. А. Общие механизмы токсического действия. –Л,: Медицина, 1986.

5. Зверев М. И., Анестеади М. Я. Токсический отек легких. – Кишенев, 1981.

6. Лужников Е. А., Костомарова Л. Г. Острые отравления. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1989 г.