Cделать стартовой

НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ И ИНТОКСИКАЦИЯХ ХИМИЧЕСКИМИ И ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ.

1. ВВЕДЕНИЕ.

Отравления и травмы в структуре летальности занимают второе место после заболеваний сердечно-сосудистой системы. Особенность клинической токсикологии - это раннее установление этиологической принадлежности токсиканта к определенной группе или конкретному веществу, что позволит максимально быстро: удалить яд из организма, применить антидотную и патогенетическую терапию. (Пример: криминальное отравление солями таллия, когда лишь развитие алопеции позволило правильно установить диагноз – до этого лечение отравленных проводилось в инфекционных, неврологических и нефрологических стационарах города). Правильному установлению диагноза способствует осмотр места происшествия, правильно собранный анамнез как у самого больного (если это возможно), так и у родственников или людей находившихся рядом в момент отравления. Отсутствие свидетелей отравления или сознания у пострадавшего - наиболее сложный вариант установления правильного диагноза. Диагностика и лечение больных в коматозном состоянии:

1. Введение налоксона 0,4 внутривенно и повторно каждые 5-10 минут (опиатная кома)
2. Введение 100 мг тиамина внутривенно (энцефалопатия Вернике)
3. Введение 60-100 мл 40% глюкозы внутривенно (передозировка инсулина)

2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БЫТОВЫХ

ОТРАВЛЕНИЙ.

Тактика ведения пострадавшего с подозрением на отравление заключается в следующем: в первую очередь проводят основные реанимационные мероприятия и стабилизируют жизненно важные функции, тем самым помогая естественным механизмам инактивации и выведения отравляющих веществ и их метаболитов. Лишь затем приступают к специфическому лечению отравления. Из этого правила есть исключения: так, введение налоксона (при отравлении опиоидами) и глюкозы — это меры первоочередные. Но чаще специфическая терапия является вторым и завершающим этапом лечения отравлений.

После стабилизации состояния подробно собирают анамнез (у родственников, друзей, врачей скорой помощи) и проводят полное физикальное исследование. При беседе с сопровождающими можно выяснить, чем вызвано отравление. Важно также расспросить о перенесенных заболеваниях и острых состояниях; это помогает предвидеть или объяснить возможные осложнения. При физикальном исследовании нередко удается выявить черепно-мозговую травму или характерные синдромы отравления — антихолинергический, опиоидный и другие. После этого проводят токсикологическое исследование и начинают детоксикацию. К мерам детоксикации относят уменьшение всасывания отравляющего вещества и повышение его элиминации, а в ряде случаев введение антидотов. План дальнейшего ведения не менее важен, чем диагностика и экстренные лечебные мероприятия. Может потребоваться перевод в соматическое отделение или наблюдение в условиях психиатрического стационара.

Таким образом, при лечении отравленных используются антидотная, симптоматическая терапия, методы форсированного удаления яда. Особенности интенсивной терапии - в токсикогенной фазе отравления – введение антидотов и раннее эффективное удаление яда из организма.

3. АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ И РАННЕЕ УДАЛЕНИЕ ЯДА ИЗ

ОРГАНИЗМА.

Антидотная терапия.

Для выбора тактики лечения необходимо знать количественное содержание некоторых токсикантов в крови пострадавших. Превышение нижеперечисленных величин требует проведения эфферентных методов лечения.

Ацетаминофен - > 300 мг%

Дигоксин - > 2,5 нг/мл

Теофиллин- > 30 мкг/мл

Салицилаты- > 100 мг%

Этиленгликоль- > 25 мг%

Метанол- > 25 мг%

Литий- > 1,5 mEq/l

Железо- > 350 мг%

Этанол- > 200 мг%

Количественное определение трициклических антидепрессантов, бензодиазепинов, антикоагулянтов, гипотензивных, антигистаминных препаратов,опиатов – не привносит какой-либо новой информации и не влияет на тактику лечения пострадавших.

Детоксикация.

Цель детоксикации — уменьшить действие отравляющего вещества путем уменьшения всасывания и усиления элиминации. Способ детоксикации зависит от уровня сознания.

1. Яды, как правило, принимают внутрь, поэтому первостепенная мера — их удаление из ЖКТ. Кроме того, бывает необходимо промыть глаза и кожу. Общее правило: если отравляющее вещество принято внутрь не более 1 ч назад, то в отсутствие противопоказаний вызывают рвоту или промывают желудок. Если прошло более часа, то дают активированный уголь.

Чтобы уменьшить всасывание отравляющего вещества в ЖКТ, назначают активированный уголь и слабительные.

а. Активированный уголь может связывать большие количества различных отравляющих веществ, тем самым предотвращая всасывание. Это средство выбора для удаления отравляющих веществ из желудка. Назначают 50—100 г активированного угля на один прием в виде водной взвеси (часто взбалтывать!) внутрь (в том числе — через зонд). Средняя общая доза — 1 кг. Активированный уголь нельзя назначать вместе с сиропом ипекакуаны, так как они ослабляют действие друг друга: активированный уголь абсорбирует ипекакуану и сам теряет способность абсорбировать отравляющее вещество. Активированный уголь, принятый вскоре после ипекакуаны, может ускорить рвоту. Первую дозу активированного угля часто дают с сорбитолом. Через 4 ч введение угля можно повторить, но без сорбитола. После введения активированного угля можно провести промывание желудка.

б. Слабительные используют в двух целях:

• Масляные слабительные связывают жирорастворимые препараты (глутетимид, барбитураты короткого действия, диазепам), препятствуя их всасыванию.
• Раздражающие слабительные теоретически ускоряют прохождение отравляющего вещества через ЖКТ, уменьшая время контакта этого вещества со слизистой. Однако их эффективность при отравлениях не доказана. Чаще всего применяют сорбитол и цитрат магния.

Опорожнение желудка.

Чем больше времени прошло после приема отравляющего вещества, тем меньшее его количество можно вывести из желудка путем опорожнения. Через I ч оно, как правило, неэффективно. Опорожнение желудка противопоказано при отравлении углеводородами и щелочами.

а. Вызывание рвоты. Это традиционный способ опорожнения желудка, который, однако, широко применяется только в домашних условиях. В стационарах его используют все реже, поскольку с помощью рвоты можно вывести не более 30% отравляющего вещества, находящегося в желудке. Кроме того, в ожидании рвоты нельзя приступать к более эффективным способам удаления отравляющих веществ, а из-за опасности аспирации рвотных масс метод осуществим только у больных в ясном сознании и с сохранным рвотным рефлексом. Как уже говорилось, вызывание рвоты противопоказано при отравлениях углеводородами и едкими щелочами.

1) Сироп ипекакуаны (15—45мл внутрь), в отличие от апоморфина, эффективен не всегда и вызывает рвоту только через 10—30 мин. Тем не менее он остается препаратом выбора у взрослых и детей старше 6 мес, так как не угнетает ЦНС. Давать вместе с ипекакуаной большие количества воды не следует: это не ускоряет и не усиливает действие ипекакуаны, но приводит к разведению отравляющего вещества и ускорению эвакуации желудочного содержимого в тонкую кишку, откуда отравляющее вещество всасывается быстрее. Через 20—30 мин после первого приема сироп ипекакуаны можно дать повторно. Жидкий экстракт ипекакуаны применять нельзя из-за кардиотоксичности.

2) В прошлом применяли и другие рвотные средства — апоморфин, лобелин, сульфат цинка, сульфат меди, антимонила-калия тартрат (“рвотный камень”), хлорид натрия, горчичный порошок и мыло. Преимущество апоморфина — быстрота действия, однако в связи с угнетением дыхания и ЦНС этот препарат сейчас не используют. Терапевтическое действие перечисленных препаратов слишком невелико по сравнению с их опасными побочными эффектами.

б. Промывание желудка занимает много времени и неприятно для больного. Путем промывания желудка невозможно удалить целые таблетки и крупные нерастворившиеся частицы отравляющего вещества. Как и вызывание рвоты, промывание желудка более чем через 1 ч после приема отравляющего вещества обычно малоэффективно. Промывание желудка проводят при угнетении сознания (когда рвота опасна), при неудачных попытках вызвать рвоту, а также если отравляющее вещество обладает противорвотным действием (например, нейролептики, трициклические антидепрессанты, М-холиноблокаторы).

При отравлении углеводородами и щелочами промывать желудок нельзя.

1) Если больной в сознании, то его просят лечь на левый бок. Кончик толстого желудочного зонда (36 F или 40 F) смазывают вазелином и проводят к задней стенке глотки. Установив между задними коренными зубами роторасширитель, зонд без труда проводят в желудок. Затем больного кладут вполоборота на живот и просят опустить голову. Если истечения желудочного содержимого при этом не происходит, то надо проверить, правильно ли установлен зонд. Для этого по зонду вводят 50 мл воздуха, поставив над областью желудка фонендоскоп; если слышен шум выходящего воздуха, значит, зонд в желудке,

2) Если больной без сознания, то перед промыванием желудка производят интубацию трахеи, чтобы предотвратить рефлюкс и аспирацию желудочного содержимого. Во время установки желудочного зонда манжета эндотрахеальной трубки должна быть спущена, иначе возможен разрыв пищевода. Желудок промывают путем попеременного введения и отсасывания 250-300 мл воды или физиологического раствора, пока удаляемая жидкость не станет чистой. Использовать гипертонические растворы нельзя. Аспирированную жидкость направляют на токсикологический анализ.

Усиление выделения отравляющего вещества с мочой.

Некоторые психотропные средства практически полностью выводятся с мочой в неизмененном виде. Это, в частности, феиобарбитал, мепробамат, транилципромин, амфетамины, литий. Эти препараты хорошо растворимы в воде (гидрофильны) и слабо связываются с белками плазмы. Доля препарата, выводимая с мочой, зависит от диуреза и рН мочи. Жирорастворимые препараты (глутетимид, барбитураты короткого действия, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты) связываются с белками плазмы и перед выведением из организма подвергаются биотрансформации; лишь небольшая их часть выводится почками в неизмененном виде. Ускорить выведение гидрофильных препаратов можно путем форсированного диуреза. Устанавливают постоянный катетер Фоли и ежечасно измеряют диурез. Для стимуляции диуреза, как правило, достаточно в/в введения жидкостей. Электролитный состав вводимых растворов и концентрацию в них глюкозы определяют с учетом исходного состояния гидратации, электролитного состава сыворотки, наличия сопутствующих заболеваний и эффективности инфузионной терапии.

Как уже было раннее указано, проведение ФД показано при отравлениях гидрофильными и неэффективно при интоксикации гидрофобными соединениями. Так, например, пациентам с отравлением хлорофосом средней степени тяжести для выведения всосавшегося яда обычно достаточно ФД. При этом общий объем вводимой водной нагрузки в первые сутки составлял у нас 6-8 л. В то же время при отравлениях тяжелой степени хлорофосом одного ФД недостаточно. В связи с тем, что хлорофос обладает малым объемом распределения в организме, то для его удаления из организма мы проводили сеанс гемосорбции и ФД во время выполнения операции и после ее окончания с общим объемом инфузионной внутривенной нагрузки 5,5±0,4 л за первые сутки лечения. При этом было достаточно выполнения ГС с объемом перфузии не более 3 ОЦК. Такая техника детоксикационной терапии позволяла к концу 2-3-х суток пребывания больного в нашем отделении полностью купировать клинические проявления отравления и отменить поддерживающие дозы антидотов.

Исходя из этого, следует отметить, что применение ФД показано при отравлениях водорастворимым ядами, которые характеризуются:

• малым распределением в организме;
• невысокой биотрансформацией;
• достаточно высоким почечным клиренсом.

К веществам такого класса относятся:

• алкоголь и его суррогаты (анифризы, в том числе этиленгликоль, метанол и др.);
• соли тяжелых металлов;
• барбитураты короткой и средней продолжительности действия;
• ингибиторы моноаминоксидазы;
• димедрол, дифенин и некоторые другие.

Методика выполнения ФД заключается в следующем:

• предварительно дается нагрузка жидкостью (500-1000 мл);
• внутривенно вводятся диуретик (лазикс 40 мг и более, либо осмодиуретики – мочевина или маннитол в дозе 1-1,5 г/кг за 10-15 мин);
• введение жидкости в последующем проводят со скоростью, равной скорости диуреза;
• осуществление контроля электролитного состава плазмы крови (К⁺, Na⁺, Са⁺⁺, Mg⁺⁺, Cl^-) и эритроцитов (К⁺) не менее 1 раза в сутки;
• с целью компенсации потерь калия рекомендуется вводить данный электролит из расчета 1 г на литр выделяемой мочи, при отравлениях ФОС – 2,5 – 3 г/л;
• рекомендуемый объем ФД при отравлениях средней степени тяжести составляет 3-4 л мочи в сутки, при отравлениях тяжелой степени – до 10 л/сутки и более.

Следует отметить, что повысить эффективность ФД позволяет учет константы диссоциации токсина, т.е. слабые кислоты (например, барбитураты) лучше выводятся в щелочной среде, а слабые основания (например, хлорофос, амфетамины, фенотиазины), наоборот, наиболее эффективно экскретируются в кислой моче. В связи с эти разработаны специальные видоизмененные методики по модификации внутренних сред организма с целью повышения клиренса этой процедуры. Например, для ускорения выведения барбитуратов у больных используется ФД с одновременным подщелачиванием мочи путем внутривенного введения натрия гидрокарброната.

Таким образом, использование ФД в терапии острых отравлений один из основных методов выведения токсиканта из организма больного. Однако, несмотря на значительные преимущества ФД, его применение имеет также и ограничения, к которым относятся в первую очередь сравнительно небольшая скорость элиминация токсиканта из организма больных, что диктует необходимость применения инструментальных методов экстракорпоральной гемокоррекции.

4. МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ.

В связи с тем, что при острых отравлениях в крови и различных депо накапливаются токсические субстанции, оказывающие многокомпонентное отрицательное действие на организм становится необходимым применение методов экстракорпоральной гемокоррекции.

Все показания для применения методов ЭТ, по мнению некоторых авторов, при острых отравлениях делятся на абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям относятся:

1. Мозговые признаки тяжелой интоксикации: кома (48 ч с печеночной почечной недостаточностью и/или нулевая линия на ЭЭГ – при отравлении ядами, угнетающими ЦНС).
2. Ранний постреанимационный период с длительной остановкой кровообращения.
3. Острое отравление с расстройством жизненно важных функций, которые трудно поддаются антидотной (специфической) и симптоматической терапии, но при отсутствии декомпенсации центральной гемодинамики.
4. Осложнения соматогенного периода (отек мозга, гипергидратация, стойкий парез кишечника и т.п.).

К относительным показаниям относятся:

1. Прием потенциально летальной дозы лекарственного препарата с его высокой биоусвояемостью или потенциально летальный уровень токсиканта в крови.

2. Отравление веществом, биотрансформация которого заведомо приводит к образованию токсических метаболитов, т.е. ''летальному синтезу''.

3. Сочетанные острые отравления препаратами с синергичным механизмом действия (например, барбитураты, алкоголь, седативные средства, транквилизаторы), даже при некритическом повышении концентрации каждого из токсикантов в крови.

4. Наличие предшествующих заболеваний, тяжесть которых может возрасти при отравлении, даже при некритическом уровне токсиканта или его активных метаболитов в крови.

5. Неэффективность традиционной интенсивной терапии, поддерживающей жизненно важные функции у больного с острым отравлением.

6. Присоединение потенциально опасных осложнений со стороны органов жизнеобеспечения как проявлений эндотоксикоза в соматогенной стадии острого отравления.

Многолетний опыт работы токсикологического отделения клиники военно-полевой терапии позволяет несколько иначе расставить акценты в показаниях для эфферентной терапии

Показания для проведения эфферентной терапии у больных с острыми отравлениями (по данным токсикологического отделения клиники ВПТ).

Противопоказания-абсолютные – кровотечение.

Относительное противопоказание к использованию методов ЭТ является декомпенсация состояния гемодинамики до ее стабилизации на приемлемом для жизнедеятельности организма уровне.

В настоящее время некоторые авторы выделяют несколько групп основных методов ЭТ, которые, на наш взгляд, можно использовать в ЭТ острых отравлений:

1. Сорбционные методы: энтеро-, иммуно-, гемосорбция;
2. Аферезные методы: плазма-, крио-, тромбоцит-, лимфоцитаферез;
3. Другие методы: фотогемотерапия, экстракорпоральная иммунофармакотерапия, малопоточная мембранная оксигенация крови, экстракорпоральное подключение донорской селезенки.

Энтеросорбция.

Энтеросорбция - метод, основанный на связывании и выведении из ЖКТ с лечебной или профилактической целью эндо, экзогенных веществ, надмолекулярных структур и клеток энтеросорбция способна пролонгировать и усиливать действие эфферентной терапии и вначале лечения острого отравления является основным методом удаления невсосавшегося яда. В основе метода лежит введение per os сорбента. Основными механизмами действия ЭС являются:

• связывание поступающих в просвет кишечника токсичных веществ из крови и, таким образом, предупреждение их всасывания;
• сорбционная депурация пищеварительных соков, содержащих значительное количество токсичных веществ;
• модификация липидного и амиокислотного спектров содержимого кишечника за счет избирательной сорбции некотрых аминокислот, свободных жирных кислот и др.;
• сорбция и удаление из организма токсичных веществ, образующихся непосредственно в кишечнике;
• биотрансформация под воздействием ЭС части высокотоксичных продуктов в менее токсичные или даже нетоксичные вещества;
• системное и локальное воздействие на лимфоидную ткань кишечника;
• сорбция пищевых и бактериальных антигенов.

При применении ЭС отмечается положительный клинический эффект в течении отравления. Наряду с активированным углем мы применяем и некоторые современные сорбенты: ваулен, лигносорб, полифепан с положительным клиническим эффектом. Перспективным для ускорения опорожнения кишечника, наполненного энтеросорбентом, считается использование серотонина адипината, который необходимо вводить внутривенно в дозе 5-20 мг на 10-20 мл 10% раствора натрия хлорида в течение 5 минут. Иногда препарат вводят повторно через 30-40 минут. Мы также используем перистил (прокинетик 3-го поколения) как перорально так и ректально, а также другие прокинетики: церукал, мотилиум. Это способствует усилению детоксикационного эффекта.

Токсические агенты, не сорбирующиеся активированным углем:

Алкоголь, алифатические углеводороды, борная кислота, щелочи, цианиды, гликоли, металлы (железо, свинец, литий, ртуть), солевые слабительные.

Гемосорбция.

Впервые метод гемосорбции (ГС) был использован в лечении больных бронхиальной астмой в 1980 году (Евсеев, 1989). Принцип метода заключается в перфузии крови (1-2 ОЦК), с помощью насоса через массообменное устройство, содержащее сорбент (активированный уголь и т.д.), на котором происходит связывание веществ из плазмы.

Гемосорбция на активированном угле позволяет ускорить выведение отравляющего вещества из организма; ее эффективность зависит от фармакокинетики отравляющего вещества. Ее применяют нечасто; она показана в первую очередь при отравлении липофильными веществами или теми, которые в значительной степени связываются с белками — эти вещества имеют малый объем распределения и плохо диализируются.

На основе многолетних исследований в клинике ВПТ разработана и внедрена методика проведения гемосорбции с высокопоточной (до 600 мл в минуту) перфузией с максимальным объемом (до 150 л) и методика проведения пролонгированной гемосорбции.

Вещества, удаляемые с помощью гемосорбции:

Четыреххлористых углерод, хлоралгидрат, колхицин, дигитоксин, дихлорэтан, глютетимид, фенобарбитал, лидокаин, мепробамат, метаквалон, метотрексат, N- ацетилпрокаинамид, паракват, фенотиазины, прокаинамид, теофиллин, таллий, трициклические антидепрессанты.

После ГС в клинической токсикологии предпочтение отдается одному из активных методов детоксикации – гемодиализу, который направлен на удаление всосавшегося яда, выведения низкомолекулярных токсических субстанций.

Гемодиализ (ГД).

Гемодиализ – метод, основанный на принципе диффузионного обмена и фильтрационного переноса низкомолекулярных субстанций и воды через полупроницаемую мембрану из циркулирующей экстракорпорально крови в диализующий раствор. Современные технологии гемоперфузии при ГД допускают его применение при острых отравлениях барбитуратами, суррогатами алкоголя, водорастворимыми ФОС. Так, например, клиренс дихлорэтана составляет при использовании современного ГД 40 мл/мин, ФОС – от 30 до 90 мл/мин, а метанола – 150 мл/мин. ГД считается одним из основных методов первичного выбора при ОО соединениями тяжелых металлов, мышьяком, этиленгликолем, метанолом, салицилатами, а также при таких тяжелых отравлениях хлоралгидратом, литием и фенобарбиталом, когда одних только симптоматических мероприятий бывает недостаточно. Что касается экстренной терапии отравлений психотропными препаратами гемодиализ в настоящее время не применяют; исключение — тяжелые отравления, при которых неэффективны остальные методы.

Показания к гемодиализу следующие:

1) прием смертельных доз препаратов, которые могут удаляться из крови путем диализа; очень высокие сывороточные концентрации таких препаратов;

2) отравление препаратом, который выводится почками, у больного с почечной недостаточностью;

3) не поддающиеся лечению артериальная гипо- и гипертония, нарушения дыхания, кислотно-щелочного равновесия, концентрирующей функции почек, электролитного баланса и терморегуляции.

Не диализирующиеся токсические агенты:

Аллюминий, бензодиазепины, четыреххлористый углерод, хлордиазепоксид, кокаин, медь, цианиды, циклофосфамид, диазоксид, дигоксин, глютетимид, железо, изониазид, магнезии сульфат, ртуть, метаквалон, метотрексат, опиаты, клофелин, ФОС, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, цинк.

Токсические вещества, подвергающиеся диализу:

Ацетаминофен, ацетон, спирты, амикацин, аминофиллин, ампициллин, анальгетики, химиотерапевтические средства, атенолол, азатиоприн, бацитрацин, вромиды, эрготамин, этиленгликоль, флуорид, 5-фторурацил, фолиевая кислота, гентамицин, йодиды, изопропранолол, канамицин, калий,пропранолол, салицилаты, камфора, карбенициллин, литий, ингибиторы МАО, свинец, маннитол, паральдегид, паракват, пенициллин, фенобарбитал, фосфаты, цефамандол, метанол, метилдопа, стрептомицин, хлоралгидрат, сульфонамиды, тетрациклин, стрихнин, метилпреднизолон, хлориды, хлороквин, колхицин, циклосерин, неомицин, теофиллин, тобрамицин, ванкомицин.

Гемодиафильтрация (ГДФ).

Гемодиафильтрация (ГДФ) представляет собой метод, основанный на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через полупроницаемую мембрану низко- и среднемолекулярных веществ и воды из циркулирующей крови в диализирующий раствор.

Основные показание к ГДФ являются:

• Острая почечная несостоятельность любого генеза, особенно при наличии сепсиса и последовательно развивающейся полиорганной недостаточности, а также при наличии выраженных хронических заболеваний или появлений со стороны сердечно-сосудистой системы;
• Крайне тяжелые отравления токсифицирующимися ядами (ЭГ).

Иммуносорбция.

Иммуносорбция (ИС) – это извлечение из кровотока патогенных субстанций, специфически взаимодействующих с сорбентом в реакции антиген-антитело. Показаниями к ИС в токсикологии являются удаления комплексов Fab-фрагмент – амитриптилин, дигоксин, диготоксин. Метод ИС состоит в перфузии цельной крови через колонку с иммуносорбентом, который представляет собой матрицу, модифицированную специфическими аллергенами, затем через уловитель продуктов реакции антиген-антитело, а также антигенов иммуносорбента. В наших условиях мы не применяем данный метод из-за отсутствия аппаратом и колонок.

Аферезные методы.

Плазмаферез.

Плазмаферез (ПА) – это процесс избирательного удаления плазмы из организма. В основе метода афереза лежит принцип извлечения плазмы с последующим замещением кристаллоидными или коллоидными растворами.

К основным механизмам лечебного действия ПА относятся:

• Уменьшение концентрации токсинов;
• Гемодилюция, улучшение циркуляции;
• Уменьшение содержания в циркуляции значимых антигенов и антител к ним;
• Снижение уровня иммуноглобулинов, циркулирующих иммуных комплексов, белков острой фазы и т.д.;
• Переход циркулирующих иммунных комплексов, антигенов и антител из тканевого в циркулирующий пул;
• Деблокада рецепторов иммунокомпетентных клеток;
• Повышение эффективности средств, влияющих на иммунитет

Токсические агенты, извлекающиеся с помощью плазмафереза:

Дигитоксин, дигоксин, L-тироксин, паракват, фенитоин, преднизолон, пропранолол, салицилаты, тобрамицин.

Перитонеальный диализ.

Не потерял своего значения и перитонеальный диализ. Этот способ ЭТ позволяет вывести из организма гидрофильные препараты, слабо связанные с белками (феиобарбитал, мепробамат, литий). Перитонеальный диализ эффективнее форсированного диуреза только в том случае, когда сеансы диализа повторяют много раз в течение длительного времени. При этом повышается риск инфекций и метаболических расстройств. Поэтому преимущества перитонеального диализа по сравнению с форсированным диурезом, как правило, незначительны.

Применение операций перитонеального диализа основано на:

• относительной простоте выполнения операции,
• незначительном по выраженности отрицательном воздействии на гемодинамику пациента,
• большой площади диализируемой поверхности (брюшины),
• эффективном диализе липотропного карбофоса из большого количества жировой клетчатки брюшной полости(сальник, брыжейка) и прилежащего забрюшинного пространства,
• возможности длительного непрерывного проведения процедуры (на протяжении нескольких суток).

В качестве диализирующих растворов мы применяем Интралипид и Липофундин, представляющий собой 20%-ную эмульсию соевого масла для парентерального введения, неоднократно с хорошим эффектом применялся Перфторан. Диализирующий раствор вводится в брюшную полость в объеме 1 литра сроком на три часа с последующей эвакуацией.

Комбинация методов эфферентной терапии позволяет потенцировать эффекты методов применяемых отдельно, нивелировать отрицательное действие отдельных из них и успешно достигать желаемых результатов. Так при отравлении солями таллия мы применяли комбинацию ФД, ГД и ГС.

5. ОСОБЕННОСТИ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ

ОТРАВЛЕНИЙ.

1. Экзотоксический шок.

При отравлениях альфа-адренолитиками (аминазин, амитриптилин) при необходимости инотропной поддержки - дофамин и адреналин – противопоказаны (пародоксальный гипотензивный эффект – ключ к диагнозу; риск аритмии вследствие бетта-адренэргического эффекта). Необходимо применение норадреналина.

2. Синдром малого выброса при отравлении кардиотропными препаратами:

• Ранняя установка трансвенозного ЭКС (необходимо отдавать предпочтение электрическим методам повышения ЧСС, чем медикаментозным, т.к. последние менее эффективны и имеют много побочных эффектов);
• Раннее применение глюкозо-инсулиново-калиевой смеси в дозах: инсулин – 1,5 ЕД/кг/час, глюкозы - 1г/кг/час, калий – до уровня нормокалийемии, - позволяет увеличить сердечный выброс, уменьшить частоту возникновения аритмий и быстро стабилизировать гемодинамику;
• Синдром удлиненного QT (ГИК, К, Na, Ca, Mg, антиаритмики)

1. Дыхательные расстройства:

• При тяжелых отравлениях с нарушениями глоточных функций – проведение интубации перед промыванием желудка – ранняя бронхоскопия с лаважем бронхиального дерева при подозрении на аспирацию;
• Ранний перевод на ИВЛ больных с тяжелым отравлением ФОС

1. недеполяризующие миорелаксанты – антидоты
2. энергосбержение
3. центральные психические расстройства купируются
4. купирование судорожного синдрома

1. Почечная недостаточность:

• Профилактическое назначение при отравлениях нефротоксическими ядами и при нарушениях гемодинамики: почечных доз дофамина, аллопуринола, низкомолекулярного гепарина, трентала

1. КОС и водно-электролитный баланс:

• Метаболический ацидоз при отравлениях ФОС – корректировать только на фоне проведения ГС, либо в терминальном состоянии (из-за перераспределения яда)
• Коррекция уровня К+ , Са++, Мg+- увеличенная потребность, особенно на фоне ПД, ГС (ежечасный контроль ЭКГ, 3-4 раза в сутки исследование электролитов)
• При отравлении сердечными гликозидами - калий не вводится, при повышении уровня калия свыше 7 ммоль/л – проводится гемодиализ

1. Печеночная недостаточность.

При отравлениях гепатотропными ядами:

• Раннее проведение плазмообмена с ПС;
• ГБО;
• Гептрал;
• Поливитаминные препараты;
• Концентрированные растворы глюкозы;
• Энтеросорбция;
• Невсасывающиеся антибиотики;
• Лактулеза;
• Эубиотики.

1. Нарушения свертывающей системы.

Раннее применение фраксипарина и гепарина.

2. Нарушение сознания.

• Интоксикационный делирий

1. Антидоты при отравлениях холинолитиками (аминостигмин, галантамин);
2. Предпочтение отдается бензодиазепинам вследствие большой терапевтической широты и наличия антидота;
3. Комбинация с геминеврином, леривоном.

• Алкогольный абстинентный синдром

Особенности: коррекция электролитов, применение бетта-адреноблокаторов, восполнение потерь жидкости, коррекция гиперосмолярности, раннее применение ГС.

• Опиатный абстинентный синдром

1. Rapid detoxification
2. Клофелин, трамал, фенотиазины, бензодиазепины, антидепрессанты.

6. КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ РАЗЛИЧНЫМИ ГРУППАМИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

ПРЕПАРАТОВ.

Лечение отравлений снотворно-седативными препаратами.

Лечение отравлений снотворно-седативными препаратами должно быть комплексным:

1) реанимационная помощь и симптоматическая терапия, направленная на восстановление и поддержание функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, профилактику и лечение пневмонии и трофических расстройств. Эти мероприятия включают проведение интубации больных в коматозном состоянии, искусственного аппаратного дыхания при центральной гиповентиляции, внутривенной инфузионной терапии плазмой, растворами глюкозы и электролитов, применение сердечно-сосудистых средств (норадреналин) и гормонов при гипотонии, активной антибиотикотерапии при пневмонии. Традиционный метод интенсивной стимулирующей терапии большими дозами аналептиков оказался неэффективным при глубокой осложненной коме в условиях длительного поступления снотворных препаратов из желудочно-кишечного тракта и, кроме того, опасным вследствие возможного развития судорожных состояний и осложнений со стороны дыхательной системы. Поэтому применение аналептиков (камфора, кордиамин, кофеин, эфедрин) возможно только в терапевтических дозах, обеспечивающих положительную динамику данных ЭЭГ у больных в состоянии поверхностной комы. Для лечения гипоксического повреждения ЦНС рекомендуется витаминотерапия (до 8—10 мл 5% раствора витаминов B1 и В6 в сутки внутримышечно; витамин В12 до 800 у, до 10мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно после проведения первичных реанимационных мероприятий;

2) детоксикационные мероприятия, направленные на ускорение ликвидации угнетающего действия снотворных препаратов путем максимальной стимуляции диуреза или методов искусственной детоксикации. Последние используются только во II—III стадии отравлений.

При этом нужно иметь ввиду ,что:

а. При отравлении барбитуратами короткого действия лечение, как правило, только симптоматическое. Форсированный диурез неэффективен. Секобарбитал и фенобарбитал плохо диализируются, так что даже гемодиализ не позволяет удалить эти препараты из крови. Однако при тяжелом отравлении фенобарбиталом гемодиализ все же является одним из основных методов детоксикации.

б. При отравлении фенобарбиталом немедленно вызывают форсированный щелочной диурез, что позволяет значительно ускорить выведение препарата. Перитонеальный диализ лишь немногим эффективнее; гораздо большее количество фенобарбитала можно вывести с помощью гемодиализа.

При выраженной гипотонии и экзотоксическом шоке более выгодным является метод перитонеального диализа, который несколько уступает указанным выше методам по скорости выведения некоторых барбитуратов, но возможен для применения у самого тяжелого контингента больных.

Однако наивысшая скорость падения концентрации барбитуратов в крови отмечается при использовании метода гемосорбции, что сопровождается более быстрой положительной динамикой клинических данных. Кроме того, гемосорбция эффективна при отравлениях другими психотропными средствами небарбитурового ряда, которые плохо выводятся из организма при гемодиализе, например фенотиазины, бензодиазепины и т. д.

Лечение отравлений нейролептиками.

а. Большинство фенотиазинов (кроме, возможно, мезоридазина и тиоридазина) и некоторые другие нейролептики обладают противорвотным действием. Поэтому рвоту часто вызвать не удается, и тратить время на это не следует. Необходимо как можно быстрее промыть желудок.

б. У всех больных налаживают мониторинг ЭКГ, поскольку возможны нарушения ритма сердца. Лечение этих нарушений проводят по общим принципам.

в. При артериальной гипотонии проводят инфузионную терапию. Из вазопрессорных средств можно применять только а-адреностимуляторы (норадреналин, метараминол, эфедрин). Катехоламины, стимулирующие в-адренорецепторы (изопреналин, адреналин), могут еще больше снизить АД.

г. При дистонии вводят дифенгидрамин в/в со скоростью 25 мг/мин, максимальная доза — 100 мг, либо депакин или мелипрамин внутрь 50-75 мг/сут.

д. Лечение гипо- и гипертермии симптоматическое.

е. Проводяться форсированный диурез без ощелачивания плазмы и диализ, которые однако малоэффективны. В отношении эффективности детоксикационной гемосорбции мнения в литературе противоречивы.

Лечение отравлений антидепрессантами.

а. Промывание желудка, затем — активированный уголь. Вызвать рвоту, как правило, не удается.

б. Форсированный диурез и диализ малоэффективны.

в. Мониторинг ЭКГ.

г. При эпилептических припадках, нарушениях ритма сердца и артериальной гипотонии методом выбора является защелачивание крови путем гипервентиляции и введения бикарбоната натрия. Необходимо поддерживать рН крови не ниже 7,5.

При проявлениях М-холиноблокирующего эффекта (делирий, гипертермия, эпилептические припадки) можно назначить физостигмин (1—2 мг в/в), хотя данные о его применении противоречивы. Препарат может вызвать брадикардию и асистолию.

При передозировке трициклических антидепрессантов противопоказаны прокаинамид, дизопирамид, хинидин, b -адреноблокаторы — препараты, удлиняющие интервал QT на ЭКГ и ухудшающие атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость.

При тахиаритмии вводят 1 мл 0,05% раствора прозерина внутримышечно или 1 мл 0,05% раствора физостигмина подкожно или внутривенно повторно через 1 ч до урежения пульса (60—70 в минуту), 400мл 5—10% раствора лактата натрия, 100мг лидокаина, 1—5мл 0,1% раствора индерала внутривенно. При брадиаритмии назначают 1 мл 0,1 % раствора атропина подкожно или внутривенно повторно через 1 ч. При судорогах и возбуждении вводят 5—10 мг диазепама внутривенно или внутримышечно.

Лечение отравлений ингибиторами МАО.

Ни один из этих препаратов не имеет специфических антидотов. Выраженная интоксикация - показание к проведению общих мероприятий по поддержанию жизнедеятельности организма.

а. Лечение надо начать уже в латентный период.

б. Схема лечения.

Общие мероприятия:

Мониторинг основных физиологических показателей, уровня сознания, реакций на раздражители, диаметра и реакций зрачков, сухожильных и надкостничных рефлексов, диуреза; своевременное выявление осложнений и введение лекарственных средств.

Обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляции легких; при необходимости — интубация и ИВЛ.

Лечение шока: приподнятое положение ножного конца кровати, инфузионная терапия. При артериальной гипотонии, особенно с олигурией, — норадреналин; необходима осторожность, так как ингибиторы МАО усиливают действие норадреналина.

Поддержание водно-электролитного баланса (инфузионная терапия, учет поступления и выделения жидкости). Период наблюдения — не меньше 24 ч после приема ингибитора МАО: симптомы отравления могут развиться спустя 12 ч и позже.

Предотвращение всасывания препарата (если после приема прошло несколько часов). В первый час после приема препарата — промывают желудок или вызывают рвоту с помощью сиропа ипекакуаны (15—30 мл) После опорожнения желудка дают 25—75 г активированного угля (внутрь, при необходимости — через зонд); после этого желудок уже не промывают.

При повышенной нервно-мышечной возбудимости — суксаметоний. При эпилептических припадках—бензодиазепины (например, лоразепам, 1 мг в/в). При выраженном возбуждении назначают бензодиазепины; при кокаиновом отравлении они осложнений не дают. Иногда они позволяют также снизить АД и ЧСС. Если нормализовать АД с помощью бензодиазепинов не удается, то применяют нитропруссид натрия. При коме — физостигмин.

Лечение артериальной гипертонии. Предпочтительны ?-адреноблокаторы (фентоламин, 5 мг в/в, при необходимости повторно; феноксибензамин, 10 мг внутрь). Измерение АД не реже чем каждые 5 мин.

Лечение гипертермии и повышенной нервно-мышечной возбудимости. Внешнее охлаждение (холодные обтирания, обдувание холодным воздухом). Дантролен, 50—400 мг/сут в/в за 1—4 инъекции в стойких случаях. При гипертермии — клизмы с ледяной водой. При гипертермии, артериальной гипертонии, тахикардии и тахипноэ — b -адреноблокаторы.

Для устранения психотических расстройств парентерально вводят галоперидол.

Противопоказаны: Непрямые симпатомиметики (амфетамины, фенилэфрин), Петидин, Метилдофа и резерпин, закисление мочи. Нежелательно применение в-адреноблокаторов.

Лечение отравлений препаратами лития.

Литий не связывается с белками и, разумеется, не подвергается биотрансформации. Поэтому эффективен форсированный диурез, который вызывают немедленно путем введения физиологического раствора в/в. Высокоэффективные методы — гемодиализ и гемофильтрация, особенно при сывороточной концентрации лития выше 3 мэкв/л.

Лечение отравлений бензодиазепинами.

Лечение, как правило, симптоматическое. Форсированный диурез неэффективен, гемодиализ тоже. Основной способ лечения — активированный уголь внутрь (1 г/кг). Флумазенил — блокатор бензодиазепиновых рецепторов. Вводят до 1 мг препарата в/в в течение 5 мин, по мере необходимости повторно. Осложнения редки (эпилептические припадки, нарушения ритма сердца).

Лечение отравлений опиоидами.

а. Немедленно начинают ИВЛ. Если введение налоксона начато быстро, то интубации трахеи обычно удается избежать. Если немедленное введение налоксона невозможно, то производят интубацию трахеи.

б. При выходе из интоксикации нередко развивается возбуждение и агрессивность, и больные могут нанести вред себе и окружающим. Поэтому перед введением налоксона больного желательно зафиксировать.

в. Устанавливают венозный катетер и вводят налоксон (начальная доза 0,4—0,8 мг) и 50 мл 50% глюкозы. При рецидивах апноэ и комы инъекции налоксона в первые 24 ч повторяют каждые 4 ч.

г. При отеке легких ограничиваются ингаляцией кислорода и ИВЛ. Традиционное лечение отека легких (диуретики, кровопускание, венозные жгуты) неэффективно и не показано, так как нет ни левожелудочковой недостаточности, ни перегрузки объемом.

д. .Повторное промывание желудка (даже при парентеральном введении морфина), активированный уголь внутрь, солевое слабительное. Форсированный диурез с ощелачиванием крови. Детоксикационная гемосорбция.

е. Всех больных госпитализируют и наблюдают в течение 24 ч. В этот период апноэ и кома нередко рецидивируют, так как налоксон выводится быстрее, чем героин.

ж. Важно помнить, что уже через 6 ч после введения последней дозы наркотика могут появиться первые признаки абстинентного синдрома.

Лечение отравлений препаратами атропиноподобного действия.

Основные реанимационные мероприятия, симптоматическая терапия, установка венозного катетера. мониторинг ЭКГ. ЧСС и АД. При делирии может потребоваться фиксация. После того как обеспечена проходимость дыхательных путей, назначают активированный уголь и слабительные. Артериальная гипертония лечения, как правило, не требует; при необходимости назначают обычную терапию (нитропруссид натрия, антагонисты кальция). Гипертермию и эпилептические припадки тоже лечат по общей схеме. Нарушения ритма сердца также обычно лечат по общей схеме, однако выбор антиаритмического средства иногда зависит от того, какой именно препарат вызвал отравление. При тревоге назначают бензодиазепины.

Возможно назначение ингибитора АХЭ физостигмина (третичный амин), который проникает через гематоэнцефалический барьер и подавляет антихолинергические эффекты и на периферии, и в ЦНС. К сожалению, физостигмин небезопасен: он может усугубить эпилептические припадки, нарушения ритма сердца, а также токсическое действие трициклических антидепрессантов. Показания: устойчивая к лечению симптоматика (особенно нарушения ритма сердца, артериальная гипотония и эпилептические припадки), злокачественная артериальная гипертония, кома. Назначение физостигмина лучше рассматривать как последнюю меру. Начальная доза — 0,5—2 мг в/в за 5— 10 мин. Поскольку действие физостигмина кратковременно, инъекции иногда приходится повторять каждые 30— 60 мин. Физостигмин противопоказан при заболеваниях сердца, бронхоспазме, кишечной непроходимости, обструкции мочевых путей, заболеваниях периферических сосудов и атриовентрикулярной блокаде.

Больных с легким отравлением антихолинергическими средствами наблюдают не менее 6—8 ч, при отравлениях средней тяжести и тяжелых показана госпитализация в блок интенсивной терапии.

Лечение острых отравлений смесью препаратов.

Смешанные отравления лекарственными препаратами не менее распространены, чем изолированные. Диагностика и лечение в этих случаях затруднены, прогноз хуже. О смешанных отравлениях никогда нельзя забывать. Наиболее распространены из них следующие:

1. Этанол и снотворные — очень опасное сочетание, так как при этом происходит суммация (а возможно, и взаимное усиление) угнетающего действия на ЦНС При алкоголизме возможно замедление метаболизма других веществ, угнетающих ЦНС (в частности, хлоралгидрата).

2. Фенотиазины и трициклические антидепрессанты нередко назначают одновременно, существуют и специальные комбинированные препараты. Для отравления данной комбинацией характерен выраженный антихолинергический синдром. Лечение зависит от того, какой именно препарат вызвал отравление. Поскольку и фенотиазины, и трициклические антидепрессанты обладают сходными побочными эффектами (хи-нидиноподобное действие на сердце, М-холиноблокирующее действие), то при их совместном назначении побочные эффекты суммируются.

7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Выделение указанных выше основных параметров клинической токсикометрии является основным для определения объема необходимого детоксикационного и симптоматического лечения, а также прогноза исхода отравления. На основе банка этих данных разработаны специальные программы ЭВМ для их использования в качестве экспертной системы помощи практическому врачу в сложных токсикологических ситуациях.

В рамках двухчасовой лекции невозможно рассмотреть все разнообразие методов лечения бытовых отравлений даже наиболее часто встречающимися лекарственными препаратами. Однако на основании рассмотренного материала можно сделать следующие выводы:

1. В развитых странах в структуре бытовых отравлений преобладают отравления лекарственными препаратами в результате самолечения, либо суицидальных попыток.
2. В основном они предсталены препаратами, воздействующими на ЦНС (снотворно-седативные, психотропные средства).
3. Диагностика бытовых отравлений сложна из-за различных механизмов патогенеза, разнообразия клинических проявлений, высокой частоты отравлений смесями лекарственных препаратов. Она основана на синдромальном подходе. Окончательный диагноз формулируется после подтверждения этиологии отравления результатами токсикохимического исследования.
4. Лечение острых бытовых отравлений должно быть комплексным, состоящим в одновременном проведении реанимационных и симптоматических лечебных мероприятий и активных методов ускоренного очищения организма при строгом учете вида препарата, вызвавшего отравление, особенностей применяемого метода детоксикации и тяжести состояния больного, наличия специфических антидотов.