Cделать стартовой

А.В.Панов, доктор медицинских наук, профессор,
Государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова,
Санкт-Петербург, Россия

Органические нитраты на протяжении уже более 100 лет прочно удерживают первенство в лечении ишемической болезни сердца.

В настоящее время определены следующие показания к назначению нитратов при ишемической болезни сердца.
1. Купирование и профилактика приступов стенокардии.
2. Инфаркт миокарда:
а) профилактика и купирование постинфарктной стенокардии;
б) купирование острых гипертензивных состояний и левожелудочковой недостаточности;
в) с целью ограничения размеров зон некроза миокарда (при внутривенном введении нитратов в первые 4–12 ч от начала заболевания), когда по каким-либо причинам не проводился тромболизис.
3. Лечение острой левожелудочковой сердечной недостаточности.
4. Вспомогательная терапия при хронической сердечной недостаточности.
Широкое распространение получили три фармакологически активных вещества: глицеролотринитрат (нитроглицерин), изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат (таблица).

Нитроглицерин

Значительная часть нитроглицерина при приеме внутрь при первом его прохождении через печень разрушается с образованием малоактивных метаболитов. При сублингвальном приеме большая часть препарата поступает в общий кровоток, так как только около 15% сердечного выброса расходуется на кровоснабжение печени.

Показания к применению: купирование приступов стенокардии (сублингвально, буккально, в виде аэрозоли); купирование затяжного приступа стенокардии, в том числе при инфаркте миокарда (внутривенно); предупреждение приступов стенокардии (орально, буккально, трансдермально).

Таблетки нитроглицерина для сублингвального приема. Эффект наступает, как правило, через 1–1,5 мин и продолжается 20–30 мин (от 10 мин до 1 ч (редко). При отсутствии эффекта от одной таблетки через 5 мин можно принять вторую, затем третью таблетку, но не более 3 таблеток в течение 15 мин.

Раствор нитроглицерина спиртовой 1%. По 3–4 капли раствора (соответствуют содержанию нитроглицерина в 1 таблетке) на кусочек сахара сублингвально для купирования приступов стенокардии.

Аэрозоль с нитроглицерином. Действует быстрее, чем при применении нитроглицерина в таблетках для сублингвального приема; особенно рекомендуется больным с нарушениями саливации.

Раствор нитроглицерина водный для внутривенного введения применяется для купирования затяжного ангинозного приступа, в том числе
с целью ограничения размеров зоны инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии. Инфузию обычно начинают с дозы 10 мкг/мин, постепенно увеличивая ее до момента снижения систолического АД на 10–20% (но не ниже 90 мм рт. ст.).

Таблетки и капсулы нитроглицерина для приема внутрь предназначены только для предупреждения приступов стенокардии. Относятся к препаратам умеренно пролонгированного действия (до 4 ч, редко — 6 ч).

Трансдермальные формы нитроглицерина (мази, пластыри). Трансдермальный путь введения предотвращает разрушение нитроглицерина в печени. Степень абсорбции нитромази зависит от толщины ее слоя, состояния кожи, подкожной жировой клетчатки, величины кровотока в коже и степени ее гидратации, функциональной активности сальных и потовых желез, температуры тела и окружающей среды. Режим всасывания и длительность действия наиболее стабилен при использовании пластырей с нитроглицерином.

Буккальные формы нитроглицерина (пластинки Тринитролонга). Препарат удобен в применении. Первоначально дозу Тринитролонга подбирает врач. В последующем больной принимает препарат самостоятельно. Для этого пластинку с подобранной дозой Тринитролонга наклеивают на слизистую оболочку полости рта, обычно в области верхней десны над клыками или малыми коренными зубами. Для этого достаточно прижать пластинку пальцем к слизистой оболочке рта в течение нескольких секунд. Действие препарата наступает немедленно и продолжается 3–4 ч и более. Скорость наступления эффекта при использовании данной лекарственная формы близка к таковой у нитроглицерина для сублингвального приема, кроме того действие препарата умеренно пролонгированно. При необходимости пластинку всегда можно снять с десны. При возникновении потребности увеличения поступления нитроглицерина больному рекомендуется 2–3 раза в день лизнуть языком пластинку.

Изосорбид-динитрат

При пероральном приеме биодоступность изосорбид-динитрата не превышает 20–25%. Однако в процессе биотрансформации изосорбид-динитрата образуется изосорбид-5-мононитрат, который обеспечивает длительное антиангинальное и антиишемическое действие. Показания для применения такие же, как для нитроглицерина.

После сублингвального приема изосорбид-динитрата эффект развивается через 3–5 мин. Для профилактики приступов стенокардии изосорбид-динитрат применяется внутрь. Наиболее распрост-ранены препараты обычной (таблетки и капсулы по 10–20 мг) и средней (40–60 мг) продолжительности действия.

Изосорбид-5-мононитрат

Препарат не метаболизируется в печени, что обеспечивает его 100% биодоступность. Мононитраты лучше переносятся, имеют большую продолжительность действия, обладают меньшей рефлекторной стимуляцией симпатической нервной системы, но приводят к развитию толерантности из-за образования меньшего количества метаболитов. Изосорбид-5-мононитрат используется для профилактики приступов стенокардии в таблетках по 20 мг (обычной продолжительности действия) и 40, 50 и 60 мг (пролонгированные формы).

Побочное действие нитратов. Из используемых в настоящее время антиангинальных препаратов нитраты относятся к наиболее безопасным. Чаще всего возникает головная боль, связанная с расширением сосудов головного мозга (при резких головных болях, сопровождающихся тошнотой, рвотой, головокружением, можно предполагать наличие индивидуальной непереносимости нитратов). Нередко нитроглицерин лучше переносится в комбинации с ментолсодержащими препаратами (например, валидолом). Снижение АД и увеличение ЧСС из-за уменьшения коронарного кровотока и увеличения потребности миокарда в кислороде может вызывать развитие ангинозных приступов («нитратная» стенокардия). Не рекомендуется принимать препараты нитратов сублингвально и в виде аэрозоля в положении стоя. Менее чем у 4% больных при вутривенном введении нитратов возникает брадикардия. Метгемоглобинемия развивается крайне редко при больших дозах (более 20 мг/кг веса тела) и длительной внутривенной инфузии нитроглицерина. В этих случаях антидотом служит метиленовый синий (до 50 мл 1% раствора внутривенно). При применении нитромази и пластырей возможно раздражение кожи и аллергические реакции. Нитраты способны изменять у пациентов скорость реакции, что может влиять на способность к вождению автомобиля.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к нитратам; гипотензия и некорректированная гиповолемия (САД ниже 95 мм рт.ст., ДАД ниже 60 мм рт.ст., ЦВД менее 4–5 мм рт.ст.); состояния, сопровождающиеся снижением конечного диастолического давления левого желудочка; повышение внутричерепного давления; инфаркт миокарда правого желудочка.