Лечение гипертонии будущее
за комбинированной терапией?
Интервью
В современной терапии гипертонии целью
является не только эффективное снижение
давления крови, но и одновременное воздействие
на сопутствующие заболевания и осложнения. Как
правило, у больных применяется не один, а
несколько препаратов. По этому поводу мы взяли
интервью у известного эксперта в области
фармакотерапии гипертензии у проф. Х. Хольцгреве
(университетская клиника Мюнхена).
При медикаментозной терапии эссенциальной
гипертензии рекомендуется первично применять
монотерапию либо бета-блокатор, либо
антагонист кальция, либо ингибитор АПФ, либо
диуретик или блокатор альфа-1. Какое
антигипертензивное средство выбираете Вы в
зависимости от сопутствующих заболеваний и
возраста пациента?
Проф. Хольцгреве:
В ноябре 1997 года группой экспертов и правлением
Лиги по борьбе с гипертонией Германии были
опубликованы очередные рекомендации по
дифференциальной терапии гипертензии. В своей
врачебной практике я учитываю эти критерии по
дифференциальной терапии (см.табл.).
У каких групп пациентов, по Вашему мнению,
следует предпочитать ингибиторы АПФ другим
противогипертоническим средствам? Они одинаково
подходят для лечения умеренной и тяжелой
гипертензии?
Проф.Хольцгреве:
Сопутствующие заболевания и факторы риска, при
которых следует предпочитать ингибиторы АПФ
другим препаратам, хорошо представлены в
рекомендациях лиги (см.табл.). По моему мнению,
ингибиторы АПФ одинаково хорошо подходят как для
лечения умеренной, так и тяжелой гипертензии.
Какое место в концепции дифференциальной
терапии занимают новые A-II-антагонисты? Чем
отличаются друг от друга разные вещества этой
группы?
Проф. Хольцгреве:
Большинство специалистов придерживаются
консервативной точки зрения, которая
заключается в том, что новые антигипертензивные
препараты можно включать в схему лечения только
тогда, когда будет накоплен достаточно большой
опыт применения этих препаратов в клинических
исследованиях. В отношении антагонистов
ангиотензина II на последнем заседании экспертов
Лиги вновь было решено, что эта группа активных
веществ еще недостаточно хорошо изучена. Поэтому
они пока не включены в общепринятую схему.
Но некоторые из антагонистов ангиотензина II уже
имеются в продаже.
Каково различие между этими препаратами,
которое следует учитывать в клинической
практике?
Проф. Хольцгреве:
В принципе следует исходить из того, что внутри
групп препаратов различия невелики. Например,
внутри диуретиков, бета-блокаторов или
ингибиторов АПФ. Исключением являются
антагонисты кальция, среди которых различают 4
подгруппы.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II как
группа сильно отличается от других
антигипертензивных препаратов, но внутри группы
эти препараты по своим признакам очень однородны.
Как и в других группах, главное различие
заключается в фармакокинетике, т.е. длительности
действия и кривой зависимости действия от дозы.
Другое различие заключается в качестве и объеме
исследований, которые посвящены свойствам
антагонистов рецепторов ангиотензина II.
Какие возможные лекарственные взаимодействия
антигипертензивных средств должен учитывать
врач?
Проф. Хольцгреве:
Вопрос о лекарственном взаимодействии
антигипертензивных препаратов, к счастью, имеет
небольшое клиническое значение, хотя дискуссии
среди специалистов длятся часами и этому вопросу
посвящаются большие статьи.
По моему, можно различать 3 группы лекарственного
взаимодействия:
- Взаимодействие в смысле усиления или
ослабления снижения давления крови. Например,
при комбинации с седативными или психотропными
препаратами часто развивается ортостатическое
снижение давления крови. Этот эффект имеет
особое значение для пациентов, работающих с
машинами и управляющих транспортом. Ослабление
гипотензивного действия может быть обусловлено
комбинацией с нестероидными
противовоспалительными средствами и
глюкокортикоидами.
- Другой вид взаимодействия я вижу, если имеется
опасность вследствие комбинации двух
антигипертензивных средств или других
субстанций усилить их побочные эффекты.
Примерами тому могут служить комбинации
диуретиков с глюкокортикоидами <-> здесь может
произойти резкое снижение калия в сыворотке
крови; комбинация калийсберегающих диуретиков с
ингибиторами АПФ, при которой развивается
гиперкалиемия.
- Третий вид взаимодействия <-> это
взаимодействие в более узком фармакологическом
смысле. Комбинация диуретика с препаратами лития
приводит к повышению концентрации лития в плазме
и таким образом к усилению воздействия лития и
соответствующих побочных эффектов. Другим
примером из этой области является повышение
уровня в плазме крови дигиталиса всегда, когда
комбинируют антагонисты кальция и гликозиды на
перстянки.
Таковы три вида лекарственного взаимодействия.
О важнейших из них всегда нужно помнить, и все же
я думаю, что в клинике подобное взаимодействие
встречается достаточно редко.
Если желаемого давления крови не удается
добиться с помощью монотерапии, следует
применить комбинированное лечение. Какие
комбинации, с Вашей точки зрения, особенно
эффективны?
Проф. Хольцгреве:
Все чаще мы слышим аргументы в пользу комбинации
двух определенных антигипертензивных
препаратов. При этом имеется в виду, что с помощью
комбинации удается добиться усиления
гипотензивного действия. Однако во всей
доступной научной литературе до сих пор мы не
находим подтверждения тому, что определенная
комбинация в смысле дополнительного действия на
давление крови лучше, чем какое-либо другое
сочетание. Это касается также и очень часто
пропагандируемой комбинации диуретика с
ингибитором АПФ. В конечном счете речь идет об
эффективности, а следовательно, в первую очередь
о дозе отдельных составляющих комбинации,
которые дают сумму гипотензивного действия. Итак,
еще раз: я не знаю комбинации, которая сама по
себе была бы более эффективной в отношении
снижения давления крови, чем комбинация других
составляющих, если соблюдаются эквивалентные
дозы.
Каково Ваше мнение о комбинированной терапии в
отношении защиты эндоорганов?
Проф. Хольцгреве:
Под защитой эндоорганов мы сегодня понимаем в
существенной степени кардиопротективное и
нефропротективное действие. По известным мне
данным в литературе лишь в отношении
единственной комбинации до сих пор доказано, что
она может развивать синергическое действие, а
именно, это комбинация ингибитора АПФ с
антагонистом кальция верапамилового типа.
Синергическим действием в данном случае
является следующее: если можно проверить и
определить кардио- и нефропротективное действие
отдельных составляющих, а потом эти составляющие
в существенно более низких дозах скомбинировать
так, чтобы при этой комбинации снижение давления
крови было таким же, как при обычной дозировке
каждого из этих препаратов. Как раз названная
комбинация ингибитора АПФ и антагониста кальция
верапамилового типа при идентичном снижении
давления крови дает значительно лучший нефро- и
кардиопротективный эффект, чем более высокие
дозы этих или других препаратов в монотерапии.
До настоящего времени монотерапия стоит на
первом месте в лечении давления крови. Считаете
ли Вы, что комбинированная терапия перспективна?
Проф. Хольцгреве:
Лечение гипертензии, которое с самого начала
проводится с помощью комбинированной терапии,
будет поддерживаться и практиковаться не только
отдельными коллегами, но и специализированными
организациями. Это означает, что после схемы
поэтапной терапии и после последовательной или
индивидуальной монотерапии в будущем мы
перейдем к первичной комбинированной терапии.
Через сколько времени <-> этого я не знаю. Может
быть, пройдут 2-3 года, пока специалисты накопят
опыт и достигнут консенсуса в этом вопросе. Тогда
первичную комбинированную терапию будут
применять не только у больных гипертонией,
давление крови которых не поддается
нормализации с помощью одного препарата, но и у
пациентов, у которых удается с помощью
монотерапии нормализировать давление. И
основанием для такого высказывания является
следующее: речь идет не о том, чтобы с помощью
комбинации препаратов усилить снижение давления.
Цель иная: с помощью более низких доз добиться
адекватного гипотензивного эффекта, но таким
образом меньше подвергать пациента риску
побочных действий, используя механизм
синергического действия.
Какое значение, по Вашему мнению, играют
фиксированные комбинированные препараты,
например, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция?
Проф. Хольцгреве:
Как я уже говорил, до настоящего момента доказано
синергическое действие лишь для комбинации
ингибиторов АПФ с антагонистами кальция
верапамилового типа. Следовательно, данные
комбинации имеют большое значение в той степени,
в которой не доминируют другие дифференциальные
терапевтические критерии при выборе препарата.
Prof.Dr.med.H.Holzgreve
Medizinische Poliklinik des Universitaet Muenchen
Pettenkoferstr. 8a
80336 Muenchen
|
