Микоплазменная
инфекция урогенитального тракта
В настоящее время повысилась роль
микоплазменной инфекции в этиологии ряда
заболеваний мочеполовой системы человека. Роль
микоплазм как первичного этиологического
фактора при поражениях урогенитального тракта
однозначно не определена. Это связано со
сложностью лабораторной диагностики и
отсутствием четких клинических симптомов,
типичных для данных поражений. Нет достоверных
критериев участия микоплазм в урогенитальной
патологии. Микоплазмы выделяются из мочеполовых
органов у здоровых людей, хотя и реже, чем у
больных. Кроме того, отсутствуют лабораторные
различия между патогенными иммунотипами
урогенитальных штаммов микоплазм [Taylor-Robinson, Furr,
1981, и др.].
Вместе с тем нет оснований совершенно
игнорировать микоплазмы как возбудителей
воспалительных заболеваний мочеполовой системы.
При изучении экспериментальной генитальной
микоплазменной инфекции М. hominis была
инокулирована прямо в маточные трубы 5 обезьян, и
у всех животных через несколько дней развились
ограниченные сальпингиты и параметриты [Moller et ai.,
1978]. Урогенитальная инфекция у людей
воспроизводится чистыми культурами микоплазм.
Jansch (1972) ввел себе в уретру чистую культуру U.
urealyticum. Через 3 дня у него возник уретрит -
появились прозрачные выделения, зуд, жжение в
мочеиспускательном канале, а в отделяемом он
обнаружил микоплазмы. После лечения
доксициклином возбудители исчезли вместе с
симптомами уретрита. Другие исследователи
[Taylor-Robinson, 1977] также указывают на то, что
инокуляция микоплазм человеку может обусловить
воспалительные поражения мочеполовой системы.
Часто микоплазмы обнаруживаются в
мочеиспускательном канале мужчин, и прежде всего
при негонококковых уретритах, а также во
влагалище и шейке матки при воспалительных
заболеваниях мочеполовых органов у женщин, часто
меняющих половых партнеров. Наряду с этим
имеются сообщения о выделении микоплазм при
простатитах, эпидидимитах, при осложненной
беременности, болезни Рейтера и пиелонефритах.
Согласно данным Gnarpe, Friberg (1973), генитальные штаммы
микоплазм могут быть причиной бесплодия.
Этиология
Из микоплазм, обнаруживаемых в мочеполовой
системе человека, заслуживают внимания прежде
всего Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum.
Mycoplasma hominis была впервые изолирована в 1937 г. из
абсцесса бартолиновой железы. Ее часто выделяют
из мочеполовых органов больных, реже - здоровых
людей.
М. hominis, как и другие микоплазмы, очень
чувствительна к антибиотикам тетрациклинового
ряда, меньше к эритромицину, весьма
чувствительна к линкомицину.
Ureaplasma urealyticum изолирована в 1954 г. из отделяемого
больного негонококковым уретритом. В отличие от
других микоплазм, выделенных из мочеполовой
системы, которые образуют на твердых питательных
средах крупные колонии, эти штаммы были
обозначены как штаммы Т (образующие мелкие
колонии). Позже Т-штаммы в связи со способностью
расщеплять мочевину были отнесены к виду Ureaplasma
urealyticum. Уреаплазмы часто обнаруживаются в
мочеполовом тракте человека и связаны с рядом
заболеваний мочеполовых органов.
Уреаплазмы высокочувствительны к
тетрациклинам, эритромицину. В отличие от М. hominis
они нечувствительны к линкомицину. Различная
чувствительность к антибиотикам используется
для дифференцировки уреаплазм с М. hominis в тесте
ингибиции роста. В последнее время обнаружены
штаммы U. urealyricum, устойчивые к тетрациклинам и
эритромицинам [Evans, Taylor-Robinson, 1978].
Самые мелкие репродуктивные структуры
микоплазм имеют размеры 125-250 мкм; эти
микроорганизмы очень плеоморфны из-за
отсутствия ригидной клеточной оболочки, вместо
которой они покрыты трехслойной "объединяющей
мембраной", полностью резистентны к
пенициллину, но тетрациклин и эритромицин
угнетают их рост.
Микоплазмам свойствен чрезвычайный
полиморфизм. Генетическая связь между
микоплазмами и L-формами или их исходными
бактериями отсутствует. Признаки L-форм сходны с
таковыми микоплазм, но микоплазмы не могут
подвергаться реверсии в исходные микроорганизмы
или происходить из таких бактерий.
Эпидемиология и общая патология
Поражения органов мочеполовой системы
микоплазменной этиологии за последнее время
значительно участились и составляют
приблизительно 40% всех воспалительных
заболеваний мочеполовых органов. Они имеют
упорное течение, часто рецидивируют,
способствуют появлению осложнений. Значение
микоплазм при смешанных венерических
заболеваниях никем не оспаривается [Preundt, 1984, и др.].
Урогенитальный микоплазмоз, как и всякое
инфекционное заболевание, имеет инкубационный
период. О длительности инкубационного периода у
больных ми коплазме иными поражениями
мочеполовых органов до сих пор нет единого
мнения. По данным литературы, продолжительность
инкубационного периода при урогенитальных
микоплазмозах может колебаться от 3 дней до 3-5 нед,
а по данным И. И. Ильина (1983), от 3 до 50-60 дней. С. С.
Автущенко установил, что средняя
продолжительность инкубационного периода при
уретритах, ассоциированных с микоплазмами,
составляет 19 дней. У больных с острыми
микоплазменными воспалительными изменениями
инкубационный период более короткий, чем у
больных с вялыми и подострыми формами
заболевания.
Как правило, при урогенитальных микоплазмозах
преобладают малосимптомные формы, в связи с этим
трудно определить длительность инкубационного
периода. Tansch (1972), прививший чистую культуру
уреаплазм себе в мочеиспускательный канал,
наблюдал воспалительные явления через 3 дня.
Разноречивые данные об инкубационном периоде
объясняются тем, что у многих больных, особенно у
состоящих в браке, не всегда можно точно
установить время заражения.
Урогенитальный микоплазмоз встречается
повсеместно. Анализ его распространения из-за
отсутствия достаточно надежных и сравнимых
статистических материалов весьма затруднен.
Однако многочисленные работы свидетельствуют о
значительной распространенности микоплазма-инфекции
при трихомонадных, гонококковых и хламидийных
поражениях мочеполового тракта, острых и
хронических воспалениях женской генитальной
сферы невыясненной этиологии, патологии
беременности и плода.
Микробиологические и серологические
доказательства инфицирования микоплазмами
больных негонококковыми уретритами, а также
обследуемых по поводу простатитов, цервицитов,
сальпингитов получены в Англии, Австралии, ГДР,
Скандинавских странах, США, Франции, ФРГ, СССР [Новикова
И. С., 1971; Автущенко С. С., 1973; Мавров И. И., Кветная А.
С., 1975; Taylot-Robinson, 1969; Hotstetter, 1977; Cormack, 1980, и др.].
Распространенность инфекции М. hominis при разных
воспалительных процессах женской и мужской
половой сферы изучила М. Ш. Кобахидзе (1976), она
выделяла М. hominis значительно чаще у больных (68,7%),
чем у здоровых (5,7%), и чаще при воспалительных
процессах женской половой сферы (30-68,7%), чем у
мужчин (22-40,5%).
В отделяемом уретры и соке предстательной
железы у 16,1% больных мужчин с различными
постгонорейными осложнениями (простатит,
везикулит, эпидидимит) мы обнаружили М. hominis [Мавров
И. И., 1981]. У таких пациентов отмечались понижение
потенции и вторичное бесплодие. У здоровых людей
эти микроорганизмы из мочеиспускательного
канала выделялись в 9,4% случаев.
Отмечается выраженная активация инфекции М.
hominis при их ассоциации с другими
микроорганизмами, роль которых при этой инфекции
весьма значительна. Большой процент выделения М.
hominis при трихомонозе (40,5-88,7), гонорее (22-30),
хламидиозе (5,8-15), по-видимому, может указывать на
роль смешанной микоплазма-гонококковой,
микоплазма-хламидийной и микоплазма-трихомонадной
инфекции в этиологии различных воспалительных
процессов мочеполовой сферы человека.
Считая половой путь заражения генитальными
микоплазмами основным, надо иметь в виду и
возможность заражения женщин, особенно девочек,
при непрямом контакте. Инфекция может быть
занесена различными предметами домашнего
обихода (постельное белье, ночной горшок),
инструментарием в акушерско-гинекологических
кабинетах (влагалищные наконечники, резиновые
перчатки, гинекологические зеркала) в случае их
недостаточного обеззараживания.
Низкое социальное положение, использование
оральных контрацептивов и внутриматочных
средств, беременность, половой партнер с
гонококковым, хламидийным, трихомонадным
уретритом существенно увеличивают
заболеваемость микоплазмозом по сравнению с
контрольными группами. Регулярное использование
презервативов уменьшает частоту выделения
микоплазм у половых партнеров [McCormack et. al., 1982].
В ряде случаев после лечения больных
неспецифическим уретритом продолжают
беспокоить зуд и выделения из уретры,
трихомонады, хламидии, уреаплазмы, вирусы в
отделяемом отсутствуют. Graham, Berges (1983) в таких
случаях ставят вопрос о каком-то пока еще не
известном этиологическом агенте
неспецифического уретрита. Taylor-Robinson (1983) выделил
у 25% больных негонорейным уретритом новый вид
микоплазмы М. genitalium, а также не известные ранее
анаэробные бактерии, которые, по-видимому, также
важны в патологии мочеполовой системы.
Паразитарные микоплазмы обладают строгой
видовой специфичностью в отношении хозяев, могут
распространяться среди особей одного вида и
являются для них потенциально патогенными.
Микоплазмы выделяют во внешнюю среду несколько
веществ, например гемолизины, и не менее одного
нейротоксина. При инфекциях дыхательных путей у
людей первая стадия патогенеза состоит в
прикреплении микоплазм к рецепторам,
располагающимся на поверхности эпителиальных
клеток. Возникает воспалительная реакция
слизистых оболочек, а затем могут развиться
интерстициальная пневмония и некротизирующий
бронхит.
Частота урогенитальных микоплазменных
инфекций с клиническими проявлениями, по данным
различных авторов, варьирует в широких пределах.
Однако специфические антитела к микоплазмам
обнаруживаются более чем у половины здоровых
взрослых людей [Stanbridge, 1976].
Ряд авторов [Taylor-Robinson, McCormack, 1979] выявили
увеличение титра антител в сыворотке крови во
время инфекции, вызванной М. hominis. При изучении
экспериментальной генитальной инфекции на
обезьянах [Moller et. al., 1978] IgM антитела
обнаруживались на 3-й день, достигали максимума к
6-му дню и исчезали приблизительно после 30 дней. IgG
антитела обнаруживались через 60 дней после
инфицирования. Клеточный иммунный ответ, который
определялся по трансформации лимфоцитов,
появлялся после первой недели, достигал
максимального уровня на 14-й день и еще
определялся на 30-й день инфекции.
Лишь очень немногие обнаружили измеримый
иммунный ответ при инфекции, вызванной U. urealyricum. У
добровольцев с уретритом после инокуляции
культуры U. urealyticum на 4-й неделе болезни были
обнаружены антитела методом метаболической
ингибиции [Taylor-Robinson et. al., 1977]. Представляется
маловероятным, что антитела играют сколько-нибудь
значительную роль в защите организма от этого
микроорганизма.
Результаты исследований иммунных показателей
микоплазма-инфекции у больных с различными
заболеваниями мочеполовой сферы противоречивы.
По данным одних авторов, антитела выявляли у
сравнительно небольшой части обследованных
(15-30%), причем титры антител были низкие и
сыворотки с уровнем антител до 1:16-1:20 в основном
составляли 70-80% всех положительных случаев [Новикова
И. С., 1971; Jones, 1967]. По материалам других
исследователей, антитела обнаруживались у
значительного процента бывших под наблюдением
больных [Башмакова М. А. и др., 1972; Mardh, Westom, 1970]. Надо
отметить, что специфические антитела выявлялись
не только у больных, но и у 2-13% обследованных без
клинических проявлений урогенитальной
микоплазменной инфекции [Кобахидзе М. Ш. и др., 1976].
Отрицательные результаты, полученные при
изучении серологических показателей у больных с
микоплазма-инфекцией мочеполовой системы,
разными авторами трактуются неодинаково. По Lemske,
Croska (1962), урогенитальные микоплазменные инфекции
локализованы, и иммунный ответ не всегда
реализуется. Purcell и соавт. (1966) указывают, что
антитела могут достигать максимального уровня
лишь перед появлением симптомов заболевания, и
поэтому их не всегда можно выявить.
Кроме того, антитела, продуцируемые при
инфекции одним штаммом микоплазм, в силу их
антигенной специфичности иногда не реагируют с
другими штаммами этого вида, используемыми в
серологических тестах. У микоплазм, лишенных
ригидной клеточной стенки, отсутствуют
достаточно сильные антигенные детерминанты, и
антителообразование недостаточно выражено [Lynn,
1967]. Методики, применяемые для обнаружения
антител, очень различны, в силу чего анализ
серологических данных затрудняется [Кобахидзе М.
Ш. и др., 1976].
Наряду с этим увеличение частоты обнаружения
антител к М. hominis и U. urealyticum (низкие титры) после
полового созревания соответствует увеличению
частоты выделения микоплазм у людей начиная с
этого возраста. У людей 40-49 лет приблизительно 95%
всех исследуемых сывороток крови оказались
положительными. Значительное увеличение титров
антител наблюдается и во время беременности. У
женщин, инфицированных М. hominis, это увеличение
отмечалось в 90% случаев, а у инфицированных U.
urealyticum - в 40% [tin et al., 1978].
Клинические проявления.
Урогенитальные микоплазменные инфекции бывают
острыми, хроническими и бессимптомными. К числу
хронических форм заболеваний, ассоциирующихся с
инфекцией микоплазмами, относят негонококковые
уретриты. Микоплазмы часто выделяются при
хронических гинекологических заболеваниях -
вагинитах, цервицитах, воспалительных процессах
маточных труб, яичников, сальника. Бессимптомные
формы или микоплазмоносительство не
сопровождаются реактивными воспалительными
явлениями в слизистой оболочке мочеполовых
органов. Микоплазмоз классифицируют и по
локализации (уретрит, баланит, простатит,
эпидидимит, цервицит, бартолинит, эндометрит,
сальпингит и т. д.).
Урогенитальные микоплазмозы у мужчин
У мужчин микоплазмы могут вызывать поражения
мочеиспускательного канала, предстательной
железы, семенных пузырьков, придатков яичек,
мочевого пузыря. Допускают воспаление верхних
мочевых путей и почек в связи с восходящей
микоплазменной инфекцией [Суходольская А. Е.,
Руденко А. В., 1974].
Микоплазменный уретрит, подобно уретритам
другой этиологии, может с самого начала
протекать с острыми, подострыми или вялыми
симптомами воспаления. Острые формы встречаются
редко. По данным Siboulet (1971), острый микоплазменный
уретрит отмечался у 5% больных. Мы отмечали острый
Уретрит у 4,7% мужчин, больных микоплазмозом [Мавров
И. И., 1978].
В воспалительный процесс может быть вовлечен
либо весь мочеиспускательный канал, либо
передняя его часть. По клиническому течению
острый микоплазменный уретрит не отличается от
острого гонорейного уретрита (гиперемия и
отечность губок наружного отверстия уретры,
обильное гнойное отделяемое из уретры, мутная
моча в первой порции при переднем уретрите и в
обеих порциях - при тотальном). Субъективные
ощущения у таких больных аналогичны таковым при
острой гонорее.
При подострой, торпидной форме воспалительные
явления в мочеиспускательном канале выражены
значительно слабее: отделяемое в небольшом
количестве, слизистое или слизисто-гнойное,
появляется только при выдавливании из уретры или
при длительной задержке мочеиспускания. Моча в
первой порции может быть мутноватой,
опалесцирующей или даже прозрачной, со
слизистыми или слизисто-гнойными нитями.
При хроническом микоплазменном уретрите
симптомы заболевания весьма слабо выражены.
Субъективные ощущения, как правило, сводятся к
небольшим зуду, щекотанию, жжению в уретре.
Воспалительные явления в области губок уретры
отсутствуют, но иногда губки слипаются. Скудные
выделения в виде слизистой капли видны лишь при
выдавливании, порой только по утрам, можно
отметить слизистые нити в моче.
Урогенитальные микоплазмозы у женщин
Урогенитальные микоплазмозы у женщин по
локализации классифицируют на микоплазмоз
наружных женских половых органов (вульвовагинит,
уретрит, парауретрит, бартолинит и др.) и
микоплазмоз внутренних женских половых органов (аднексит,
эндометрит, сальпингит, воспаление и абсцессы
яичников и др.).
Микоплазмоз наружных женских половых
органов. Наиболее часто инфекция проникает
во влагалище, мочеиспускательный канал,
преддверие влагалища, поражает малые железы
преддверия и бартолинову железу. Микоплазменные
поражения наружных половых органов у женщин не
сопровождаются субъективными симптомами
микоплазмоза, объективные проявления слабо
выражены и кратковременны.
По аналогии с другими болезнями (гонорея,
трихомониаз), которые передаются половым путем,
микоплазмоз наружных женских половых органов
делится на свежий торпидный и хронический (вульвовагинит,
цервицит, уретрит, парауретрит, бартолинит).
Свежие торпидные урогенитальные
микоплазменные поражения у женщин наблюдаются
редко. Они проявляются кратковременным, слабым
зудом в области наружных половых органов и
скудными скоропреходящими выделениями из
влагалища или мочеиспускательного канала,
которые не вызывают беспокойства. За медицинской
помощью больные не обращаются, они выявляются во
время обследования как источники заражения или
половые партнеры, болеющие урогенитальным
микоплазмозом.
Как правило, торпидные микоплазменные
вульвовагиниты, уретриты, цервициты переходят в
хроническую форму урогенитального микоплазмоза.
Согласно нашим наблюдениям [Мавров И. И,, 1981],
больные жалуются на периодический зуд в области
мочеполовых органов, незначительные слизистые
выделения, которые могут спонтанно исчезать, а
спустя некоторое время вновь появляться и
усиливаться.
У значительной части пациенток наружное
отверстие мочеиспускательного канала слегка
набухшее. При ощупывании уретры пальцем через
переднюю стенку влагалища иногда определяется
ее утолщение, в некоторых случаях уплотнение. В
области шейки матки и ее наружного зева
слизистая оболочка набухшая, а иногда и
эрозированная.
Нередко урогенитальный микоплазмоз у женщин не
имеет субъективных и объективных клинических
признаков, и только исследование отделяемого или
соскобов со слизистой оболочки мочеполовых
органов выявляет микоплазмы. Такие женщины
являются микоплазмоносителями и резервуаром
микоплазменной инфекции.
При действии неблагоприятных факторов (понижение
защитных сил организма, гормональные нарушения и
др.) могут возникать различные осложнения
вульвовагинита, уретрита - абсцесс бартолиновой
железы, восходящие микоплазменные поражения
внутренних женских половых органов, мочевого
пузыря, почечных лоханок и почек.
Микоплазмоз внутренних женских половых
органов. Восходящая микоплазменная
инфекция у женщин проявляется в форме
эндометрита, сальпингита и аднексита. Микоплазмы,
проникающие в полость матки через шеечный канал,
могут вызывать эндометрит. Роль микоплазм при
эндометритах подтверждается нахождением этих
микроорганизмов в полости матки при медицинских
абортах (и самопроизвольных выкидышах) и
мертворождении. Клинически микоплазменный
эндометрит протекает так же, как и эндометриты,
вызванные другими инфекционными агентами.
Одними из основных симптомов эндометрита
являются нарушения менструального цикла,
кровотечения. Менструация удлиняется, к ней
присоединяются кровотечения. При микоплазменных
эндометритах нередко наблюдаются бесплодие и
самопроизвольные выкидыши.
Лечение.
Специфическая противомикоплазменная терапия
быстро и энергично воздействует на все стадии
развития микоплазм. Терапия должна быть
комплексной и включать не только средства
воздействия на возбудителя, но и меры повышения
защитных сил организма.
Опыт лечения больных урогенитальным
микоплазмозом в клинике Харьковского НИИ
дерматологии и венерологии показал, что
комплексное лечение, включающее препараты,
стимулирующие не специфическую
сопротивляемость организма, дает лучший
терапевтический эффект тогда, когда лечение
только антибиотиками оказалось безуспешным. При
урогенитальном микоплазмозе, как и при других
воспалительных заболеваниях мочеполовых
органов инфекционной природы, терапия должна
соответствовать клиническому топическому
диагнозу, стадии болезни и особенностям
патологии у конкретного пациента. Необходимы
тщательное изучение анамнеза и всестороннее
обследование общего состояния больного.
Лечение урогенитальных микоплазмозов
проводится с учетом фазы воспалительного
процесса; терапия должна быть комплексной и
патогенетически обоснованной; этиотропное
лечение обеспечивают антибиотики, активные в
отношении микоплазм; при составлении плана
комплексной терапии следует учитывать, что
микоплазмоз - многоочаговое заболевание;
необходимо добиваться не только освобождения
организма от микоплазм, но и ликвидации
последствий их воздействия - клинического
излечения; в затянувшихся случаях наряду с
этиотропным лечением следует применять меры для
повышения неспецифической сопротивляемости
организма; активное лечение урогенитального
микоплазмоза должно сопровождаться
диспансерным обслуживанием (обследование и
лечение лиц, находившихся в половом контакте с
больным).
Профилактика урогенитального
микоплазмоза должна исходить из современных
взглядов на этиологию и эпидемиологию этого
заболевания. Методы профилактики те же, что и для
других болезней, передающихся половым путем.
Наряду с этим следует иметь в виду, что при
тесных контактах с больными в семье частота,
например, микоплазменных вульвовагинитов у
девочек составила 3-30%. На каждый случай явного
вульвовагинита приходится несколько случаев
более легких урогенитальных заболеваний [Мавров
И. И., 1982]. Микоплазменная инфекция передается при
тесном непосредственном контакте (общая постель,
пользование общими предметами туалета, ночными
горшками, полотенцами и др.). Иногда источником
инфицирования микоплазмами в детских садах или
яслях становится обслуживающий персонал.
Определенная роль в заболевании детей
урогенитальным микоплазмозом принадлежит играм
с половыми органами и онанизму.
Активное выявление и привлечение больных к
лечению остается одним из методов успешной
борьбы с урогенитальными микоплазмозами,
поскольку у большинства мужчин и женщин
заболевание протекает хронически или в
латентной форме без клинических проявлений и
субъективных ощущений. Естественно, что такие
лица считают себя здоровыми, самостоятельно не
обращаются к врачу и остаются потенциальными
источниками микроплазменной инфекции.
|
