Доброкачественная
гиперплазия простаты
Доброкачественная гиперплазия
простаты (ДГП) - более правильное название
заболевания, которое раньше определяли как "аденома
предстательной железы".
Предстательная железа (или
простата) имеется у всех мужчин. Правда,
наблюдаются случаи врожденного отсутствия
простаты, но это бывает исключительно редко, хотя
и сыграло решающую роль в разработке медикамента,
ныне используемого как препарат этиологического
воздействия при лечении больных ДГП.
При рождении простата имеет
очень малые размеры. Затем начинается ее
постепенный рост, который после 50 лет
усиливается, что часто приводит к развитию ДГП.
Это сегодня объясняют тем, что в простате
возникают сначала микроскопические, а затем
макроскопические признаки ДГП, которые выявляют
у 2/3 мужчин старше 50 лет.
С возрастом, наиболее часто в
60-70 лет (еще чаще в 80), ДГП проявляется нарушениями
мочеиспускания, что обусловлено
инфравезикальной обструкцией - сдавлением
задней части уретры, увеличенной простатой и/или
нарушением опорожнения мочевого пузыря за счет
так называемой ее средней доли. При
несвоевременном распознавании инфравезикальной
обструкции вследствие ДГП могут возникнуть ее
осложнения: острая и хроническая задержка мочи в
мочевом пузыре, тотальная макрогематурия,
хроническая почечная недостаточность.
ДГП с клинической картиной
встречается у каждого третьего мужчины в 60-70 лет
и у каждого второго, а то и чаще, после 70.
Заболевание проявляется по-разному, но обычно
учащением ночного и дневного мочеиспускания.
Постепенно становится тоньше струя мочи,
ослабевает ее напор, появляется необходимость
натуживания, особенно в конце акта
мочеиспускания. Со временем могут возникнуть
ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря,
прерывистая струя мочи, необходимость
осуществлять мочеиспускание в несколько приемов,
повелительный позыв к мочеиспусканию. Последний
симптом больной переносит особенно тяжело, ибо
позыв может возникнуть в любое время и в любом
месте (во время работы, в автомобиле, в кино,
театре и других общественных местах). Иногда в
этих случаях может появиться недержание мочи,
что обрекает больного на моральные страдания.
Своевременное обращение к
врачу позволяет быстро, нередко в течение 1-2
визитов, поставить правильный диагноз.
Радикальное лечение больных по
поводу ДГП только оперативное в виде
аденомэктомии (простатэктомии). Единичные
наблюдения истинного рецидива ДГП наблюдают
крайне редко - через 20-25 лет после такой операции.
Другим наиболее распространенным в настоящее
время оперативным видом лечения является
трансуретральная резекция простаты (ТУРП),
которую нередко также считают радикальным
вмешательством. Однако повторные ТУРП по поводу
ДГП встречаются чаще, даже в период 8-10 лет после
первичной. Совершенная техника ТУРП позволяет
считать этот вид операции "золотым стандартом"
в лечении больных ДГП.
В то же время оказалось, что
абсолютные показания к оперативному
радикальному лечению имеют приблизительно лишь
25-30 проц. больных ДГП, примерно столько же
оперируют без должных для этого оснований. В
настоящее время предложен ряд так называемых
малоинвазивных, то есть менее травматичных
операций с достаточной клинической
эффективностью. К ним относят радиочастотную
термотерапию, трансректальную микроволновую
гипертермию, трансуретральную микроволновую
термотерапию, высокоинтенсивную фокусированную
ультразвуковую трансректальную термоаблацию;
эндоскопическую трансуретральную игловую
аблацию, электровапоризацию, лазерную аблацию и
вапоризацию простаты; инцизию простаты, балонную
дилатацию, простатический стент и другие.
Каждый из методов оперативного,
в том числе и малоинвазивного лечения, имеет свои
показания и противопоказания, соблюдение
которых позволяет считать малоинвазивные
операции альтернативой в лечении больных ДГП.
Это особенно важно, поскольку открытые операции
и ТУРП могут иметь такие осложнения, как
кровотечение, недержание мочи, ретроградная
эякуляция и даже летальные исходы, что весьма
редко наблюдают после малоинвазивных операций.
Значительные успехи в изучении
этиологии и патогенеза, а также инфравезикальной
обструкции позволили обновить и эффективно
осуществить медикаментозное
этиопатогенетическое лечение больных ДГП.
Почему это стало возможным? Из
всех предполагаемых причин ДГП наиболее
обоснованными являются те, которые объясняют
патологический рост простаты ролью гормонов (в
частности андрогенов), дисбаланс которых
приводит к нарушению равновесия стимуляторов и
ингибиторов пролиферации клеток простаты. Кроме
того, установлено и непосредственное влияние
гормонов - как андрогенов, так и эстрогенов - на
пролиферацию железистых эпителиальных клеток
простаты. Доказано, что в запуске этих процессов
главную роль играет 5-альфа-редуктаза,
превращающая тестостерон в дигидротестостерон (ДГТ).
Именно ДГТ запускает патологическую
пролиферацию клеток простаты, приводя в одних
случаях к ДГП, в других - к раку простаты.
Рост ДГП при определенных ее
размерах и направлении распространения приводит
к механическому компоненту обструкции нижних
мочевых путей. Наряду с этим важен и динамический
компонент обструкции, обусловленный повышением
тонуса гладких мышц простаты, шейки мочевого
пузыря и в меньшей степени проксимальной части
уретры. Именно здесь располагаются
адренергические альфа рецепторы, раздражение
которых передается на гладкие мышцы
вышеуказанной локализации. Если в норме это
способствует продвижению секрета простаты и
профилактике ретроградной эякуляции, то при ДГП
приводит к патологической обструкции,
способствует появлению нестабильности мочевого
пузыря, ирритативных симптомов, потенцируя
механический компонент.
Таким образом, медикаментозная
терапия в состоянии решить две задачи: уменьшить
или остановить увеличение (рост) простаты и снять
или значительно уменьшить динамическую
обструкцию.
На уровне нынешних знаний об
этиопатогенезе ДГП результаты достигают чаще
всего применением
финастерида и альфа блокаторов.
Финастерид (проскар) обычно
эффективен при больших размерах ДГП (больше 40-50
см?). Его действие заключается в ингибировании 5-альфа-редуктазы
и, следовательно, уменьшении концентрации ДГТ в
простате. Итогом является нормализация процесса
фазы пролиферации и фазы "гибели-смерти"
эпителиальных клеток простаты, а затем, очевидно,
и определенная степень превалирования второй
фазы над первой. Такой механизм действия
финастерида приводит к уменьшению размеров
простаты примерно на 20 проц. за счет регресса
эпителиальных клеток. Максимальное уменьшение
объема простаты наблюдают у большинства больных
через 6 месяцев приема проскара. К этому времени в
случае клинического эффекта общий ПСА (простатоспецифический
антиген) снижается приблизительно на 50 проц.
Последнее обстоятельство доказывает, что
финастерид является истинным ингибитором 5-альфа-редуктазы
(в отличие от его аналогов растительного
происхождения).
Представленная гипотеза
механизма действия финастерида и, как следствие,
его клинического эффекта производит впечатление
слишком упрощенной, однако пока у нее нет иной
или конкурентной точки зрения. С другой стороны,
следует помнить, что объем ДГП стопроцентно не
коррелирует со степенью обструкции, а последняя
не всегда - с выраженностью клинических
симптомов. Именно в этих случаях нередки ошибки в
выборе вида лечения, в частности предпочтения
оперативного. Решающими факторами должны
служить показатели уродинамики ("давление-поток"),
поскольку помимо инфравезикальной обструкции
существуют и другие факторы, вызывающие
возникновение "симптомов нижних мочевых путей"
(возрастные особенности, например "старение"
детрузора; нейрогенные факторы, например
остеохондроз, спондилоартроз, протрузия
межпозвоночных дисков; неврологические
заболевания - паркинсонизм, рассеянный склероз и
др.).
Финастерид принимают в дозе 5
мг один раз в день, обычно после завтрака, но
можно и не связывать его прием с едой. Наиболее
"неприятным" побочным действием
финастерида являются нарушение эрекции,
снижение либидо и уменьшение эякулята в общей
сложности у 2,8-3,7 проц. больных. В настоящее время
имеются многочисленные сообщения, в том числе и
наши наблюдения, по применению
финастерида в течение 2-4 лет. Обычно у этих
больных частота указанных побочных эффектов
постепенно снижается, и нередко они исчезают.
Среди наблюдаемых нами больных лишь двое
отказались от приема финастерида по указанным
причинам, после чего побочные реакции быстро
проходили. Как мы указывали, в процессе лечения
финастеридом снижается величина общего ПСА.
Поэтому необходимо чаще, чем обычно исследовать
состояние простаты ректально-пальцевым и
ультразвуковым методами с обязательным
контролем общего ПСА, чтобы не пропустить
возможность развития рака простаты. Следует
помнить, что снижение уровня общего ПСА при
лечении финастеридом не исключает рака простаты.
Поскольку уровень общего ПСА через 6 месяцев
лечения финастеридом может снизиться на 50 проц.
от исходного, для установления его "истинного"
уровня полученную цифру умножают на два, и этот
результат, сравнивая с исходным (до назначения
финастерида), анализируют в случае каких-либо
подозрений на рак простаты.
Положительными эффектами
финастерида являются уменьшение риска
возникновения острой задержки мочи (ОЗМ) и
снижение числа аденомэктомии (простатэктомии).
Поскольку известна прямая связь между размерами
ДГП и ОЗМ, можно полагать, что снижение риска ОЗМ
является следствием уменьшения размеров ДГП при
лечении финастеридом. С другой стороны, влияние
финастерида на снижение интенсивности и частоты
"симптомов нижних мочевых путей" менее
выражено, составляет 1,7-2 балла и тем выше, чем
больше размер ДГП.
В то же время альфа-блокаторы,
наоборот, не оказывают влияния на размер и рост
ДГП, но значительно эффективнее по воздействию
на "симптомы нижних мочевых путей". Такие
альфа-1-адреноблокаторы, как тамсулозин (омник),
доксазозин (кардура), теразозин (хайтрин),
альфазозин (дальфаз), расслабляя гладкие мышцы (миоциты)
простаты приводят к значительному улучшению
характера мочеиспускания субъективно:
становятся реже или исчезают позывы к
мочеиспусканию ночью, улучшается тонус струи
мочи, исчезают ощущение неполного опорожнения
мочевого пузыря и необходимость натуживания в
процессе мочеиспускания, что подтверждается
уменьшением или исчезновением остаточной мочи,
увеличением максимальной и средней скорости
мочеиспускания по данным урофлоуметрии и
выражается улучшением симптоматики на 3-4 балла, а
также качества жизни.
Поскольку теперь известно, что
за сокращение гладких мышц простаты
ответственны альфа-IA-адренорецепторы, то альфа-блокаторы,
которые демонстрируют наибольшую
фармакологическую активность к альфа-IА-адренорецепторам,
такие, как указанные выше, называют
уроселективными. Это, правда, не значит, что
альфаблокаторы не оказывают своего воздействия
на альфа-I-адренорецепторы в стенке сосудов. Но
при определенной дозе оно не так значимо, обычно
не опасно и даже полезно. Например, у больных ДГП,
страдающих артериальной гипертензией, альфа-блокаторы
умеренно снижают цифры артериального давления.
Все же при таких альфа-блокаторах,
как теразозин, доксазозин, альфазозин,
необходимо титрование дозы, что обычно полностью
не исключает возможность побочных реакций,
связанных со снижением сосудистого тонуса в виде
головокружения, тахикардии, гипотонии,
ортостатического обморока.
Этих недостатков лишен лишь
тамсулозин (омник), который принимают один раз в
день по 1 капсуле в одной дозе 0,4 мг. Действия
омника на альфа I адренорецепторы сосудов
исключительно редки, а при приеме препарата на
ночь практически не проявляются. Есть лишь одно
побочное действие, общее в той или иной степени (не
более чем у 2-3 проц. больных) для всех альфа-IА-адреноблокаторов,
- ретроградная эякуляция, что само по себе не
опасно, и врач может дать рекомендации по ее
ослаблению. На основе высокой специфичности и
избирательности тамсулозина к альфа-рецепторам
гладких мышц простаты его действие можно назвать
суперселективным.
При приеме альфа-блокаторов
есть свои особенности. По инструкции омник
рекомендуют принимать утром, после завтрака,
запивая 1/2 стакана воды. Мы рекомендуем принимать
омник вечером через 1 час после ужина или перед
сном, что особенно эффективно для больных с
ночной поллакиурией.
Теразозин принимают по 1 мг 1
раз в день в течение недели, затем переходят на
дозу 2 мг 1 раз в день, что бывает достаточно для
получения желаемого эффекта. Иногда для
получения клинического эффекта достаточно 1 мг,
тогда дозу можно не повышать. Аналогично
поступают при титровании дозы доксазозина (кардура)
с той лишь разницей, что обычно она у большинства
больных останавливается на показателе в 4 мг,
которые принимают один раз в день. Что касается
альфазозина (дальфаз), то его рекомендуют
принимать в дозе по 5 мг 2 раза в день. Нередко
удается получить клинический эффект при дозе в 5
мг один раз в день. Все решает врач строго
индивидуально.
Самое главное - не следует
забывать, что медикаментозная терапия альфа-блокаторами
практически не уменьшает размеры простаты и не
останавливает ее возможного роста. Поэтому
больной должен наблюдаться врачом в динамике,
чтобы не пропустить сроки оперативного лечения.
Среди препаратов, которые
можно рассматривать как этиологические или, во
всяком случае, патогенетические по своей
направленности, особое место занимает
мепартрицин ( ипертрофан ).
Доказано, что при приеме внутрь ипертрофан
благоприятно воздействуют на функцию
пузырно-простатического сегмента у больных ДГП.
Механизм действия направлен на ключевые факторы,
определяющие развитие ДГП, и основывается на
выраженной способности основного активного
ингредиента вступать в необратимую связь со
стероидами в желудочно-кишечном тракте, оказывая
таким образом ингибирующее действие на процессы
абсорбции и резорбции стероловых фракций, что
приводит к снижению их уровня в крови.
Это обстоятельство, в свою
очередь, приводит к снижению в крови уровня
стероидов, в частности половых гормонов, в
результате чего уменьшается депонирование
холестерина, эстрогенов и андрогенов в просвете
простатических ацинусов. Все вместе взятое
приводит к снижению гормонального пула,
восстановлению эстроген-андрогенного баланса и,
таким образом, снижению степени нарушения
функциональных нарушений мочеиспускания
вследствие ДГП. Вышеизложенное позволяет
определить механизм действия ипертрофана
как косвенный опосредованный
антигормональный эффект. Ипертрофан
применяют один раз в день по одной таблетке в
дозе 40 мг в течение 1-2 мес. Курсы такого лечения
могут быть повторены. Мы обратили внимание, что
особенно эффективен ипертрофан при часто сопутствующем
хроническом простатите.
Несмотря на достаточно высокую
эффективность медикаментозного лечения, его
можно рассматривать как альтернативное только в
случаях, когда операция не показана по разным
причинам или больной готовится к ней, а также,
когда ДГП проявляется преимущественно
функциональными нарушениями мочеиспускания без
выраженной инфравезикальной обструкции.
Таким образом, за последние 10
лет лечение больных ДГП резко изменилось в
сторону медикаментозной терапии, которая
постепенно выходит на первое место, ибо
показания к ней расширяются очень быстро. |
