Cделать стартовой

В соответствии с общими принципами лечения инфекционных болезней программа комплексной терапии вирусных гепатитов включает два основных направления. Первое представляет этиотропную терапию, направленную на подавление репликации вирусов-возбудителей, их элиминацию и санацию организма. Данное направление оценивают как причинную каузальную терапию. Этиотропную терапию применяют практически только при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения - В, С, D, протекающих с угрозой хронизации. Показания и методику применения корригируют с учетом оценки активности инфекционного процесса и ее последующей динамики во время лечения. Соответствующие рекомендации приведены в последующих главах, посвященных сывороточным гепатитам разной этиологии (гл. 5, 6; 7, 8, 9). Второе направление соответствует патогенетической терапии, имеющей целью купирование “поломов”, которые лежат в основе болезни, и предупреждение их развития. По своей характеристике патогенетическая терапия является корригирующей. В процессе ее проведения необходим динамический контроль за больными, обеспечивающий “обратную связь”, позволяющую при необходимости вносить коррективы в программу лечения.

При равной тяжести течения острых вирусных гепатитов А, В, С, D, Е патогенетическая терапия в значительной мере близка. Это и позволяет вынести обсуждение ее программы в первую часть книги. Программа интенсивной терапии приведена отдельно применительно к тяжелым и особотяжелым (фульминантным) формам ГВ, ГD, ГС и ГЕ (гл. 7,8,9, II). Самостоятельно рассмотрены и рекомендации в отношении лечения больных с хроническими формами сывороточных гепатитов (гл. 6, 8, 9).

Непременным условием успеха патогенетической терапии является строгая индивидуализация ее программы с учетом тяжести болезни, возраста, наличия отягощающих факторов. Это общее правило полностью распространяется на лечение больных вирусными гепатитами. Не менее важным условием является возможно раннее начало лечения, что дополнительно обосновывает первостепенное значение первичной предварительной диагностики вирусных гепатитов и госпитализации больных по назначению. Во многих странах мира больных острыми вирусными гепатитами в своей массе оставляют для лечения на дому, госпитализируют только наиболее тяжелых, преимущественно с фульминантным течением, кровотечениями и другими осложнениями. Такая практика заведомо задерживает раннее начало адекватной терапии, исключает возможность превентивной терапии, направленной на предупреждение хронизации. Селекция тяжелых больных определяет крайне высокую больничную летальность. В программе патогенетической терапии принято разграничивать базисную терапию; под которой понимают комплекс мероприятий, не связанных с применением медикаментов, и неспецифнческую лекарственную терапию.

Безлекарственная (базисная) терапия.

Основными ее компонентами являются обеспечение охранительного режима и адекватное лечебное питание. В клинической практике возможности безлекарственной терапии при вирусных гепатитах нередко недооценивают. Вместе с тем, лечение огромного большинства больных вирусными гепатитами циклического течения с легкими формами болезни ограничивается методами базисной терапии и не требует лекарственных назначений. При клинически манифестных формах гепатита среднетяжелого течения базисную терапию сочетают с применением лекарственных средств. При этом имеются основания полагать, что базисная терапия обеспечивает более благоприятный фон для действия лекарственных средств.

Охранительный режим. Уже давно установлено, что соблюдение постельного режима в острую фазу гепатита в определенной мере способствует завершению репаративных процессов в печени. Режим не должен быть чрезмерно строгим. При нетяжелых формах гепатита больным уже с первых дней госпитализации разрешается сидеть в постели, есть за столом, пользоваться ванной, туалетом. Период ограничения режима предельно короткий, как правило, менее недели. По мере улучшения состояния больного, при желтушных формах - появлении сначала “пестрого”, а затем стабильно окрашенного кала, режим расширяют до обычного больничного. В педиатрической практике также подчеркивается нецелесообразность строгого ограничения активных движений больных детей в восстановительном периоде гепатита (Учайкин В.Ф. и др., 1994). Строгий постельный режим назначают только при тяжелых формах гепатита, его продолжительность определяется течением болезни, сроками наступления кризиса. Расширение режима должно быть постепенным. Важно учитывать, вызывает ли активизация режима улучшение настроения, бодрость или, наоборот, усталость, стремление отдохнуть.

Обеспечение рационального режима, наряду с ограничением физической активности, предполагает также создание благоприятного психологического климата. В отечественной литературе соответствующие требования получили наименование охранительного режима. При вирусных гепатитах значение охранительного режима определяется нередким появлением у больных повышенной раздражительности, эмоциональной неустойчивости, нетерпимости, развитием немотивированных претензий. Подобные особенности у лиц с патологией печени широко известны и получили даже отражение в понятии “желчного характера”. Такие больные требуют внимания, лечения словом. Важно помочь больному приобрести уверенность в выздоровлении, и, наоборот, совершенно недопустимы любые формы запугивания, даже, казалось бы, в завуалированном виде. Большую роль играет воспитание у больного доверия к врачу. Как свидетельствует многолетний опыт, смена врача, особенно повторная, часто оказывает отрицательное влияние. Поэтому желательно, чтобы каждого больного на всем протяжении пребывания в стационаре, а равно и в амбулаторной практике, наблюдал один и тот же врач. Это относится и к исключению неоправданных перемещений больного из палаты в палату и, тем более, переводу в другое отделение.

Уход за больными. Имеет первостепенное значение. При отсутствии надлежащего ухода постельный режим остается чисто номинальным, нереализованным назначением. Правила ухода обычные, его объем определяется тяжестью течения болезни. Существенным компонентом является контроль за регулярностью стула. Известно, что интенсивность образования и накопления аутотоксинов в кишечнике находится в прямой зависимости от длительности задержки пищевых шлаков. Поэтому предупреждение кишечной аутоинтоксикации требует регулярного опорожнения кишечника. Это особенно важно в период разгара болезни, когда нарушение всех функций печени, в том числе детоксицирующей, достигает наибольшей степени выраженности. Правило, которого следует придерживаться, сводится к тому, что у больного гепатитом стул должен быть ежедневно - самостоятельный или искусственно вызванный. При задержке стула вносят коррективы в диету: назначают очистительные клизмы и слабительные средства. Предпочтительны солевые слабительные в небольших дозах, обеспечивающие легкий послабляющий эффект (сульфат магния, карловарская соль- 10-15 г на стакан теплой воды), или пищевой сорбит (10-30 г в день).

К базисной терапии, в известной мере условно, можно отнести и влажные согревающие укутывания области печени. Эти процедуры нередко снимают неприятное ощущение давления и распирания в области печени, столь частое при гепатитах. Тепловые аппликации рекомендуют преимущественно после наступления кризиса, ежедневно, 2-3 раза в день, обычно после основных приемов пищи.

Лечебное питание.

На современном этапе полностью сохраняет свое значение как один из обязательных компонентов комплексной терапии болезней печени. Печень называют органом наивысшей метаболической активности. Все нутриенты - концентрированные продукты пищеварения, поступающие через систему воротной вены, непременно проходят фильтр печени, где осуществляются их сортировка и химическая переработка. По выражению А.А. Покровского “печень находится у истоков главного метаболического потока и выполняет уникальную роль в его регуляции”. При функциональной недостаточности печени трансформация нутриентов нарушается, развиваются метаболические сдвиги, в значительной мере способствующие дальнейшему прогрессированию заболевания. К настоящему времени на основе фундаментальных исследований биохимизма основных метаболических процессов, происходящих в печени, принципы диетотерапии при вирусных гепатитах коренным образом пересмотрены. Прежде всего не подтвердилась отправная позиция о закономерном развитии при всех формах гепатитов обеднения печени гликогеном и, тем более, об его определяющем влиянии на функциональную активность гепатоцитов. Не учитываются ранее и тот немаловажный факт, что избыток углеводов неизбежно активизирует процессы липогенеза. Это приводит к образованию дополнительных количеств жиров и, следовательно, не только не исключает, но даже, наоборот, потенциально усугубляет возможность жировой инфильтрации печени. Далее, доказано, что высокая доля пищевого сахара, предусмотренная в диетах прежних лет, оказывает тормозящее влияние на функцию желчеотделения и может способствовать удлинению фазы ахолии.

Диаметрально противоположным стало отношение и к включению в пищевой рацион белков. Оказалось, что у основной массы больных, за исключением небольшого числа в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, белки в пределах физиологической потребности не оказывают отрицательного действия. Мало того, в исследованиях более позднего периода показана небезопасность белководефицитной диеты, особенно при длительном ее применении. Она приводит к прогрессирующей потере собственных белков печени. В эксперименте установлено, что при полном белковом голодании уже через 3-4 дня печень теряет до 40-50% белков. Эти данные согласуются с закономерным развитием поражения печени при алиментарной белковой недостаточности, например, при неполноценном питании в некоторых странах тропического пояса (болезнь “квашиоркор”). Кроме того, белководефицитная диета сопровождается недостатком в организме эссенциальных аминокислот, а это приводит к прогрессирующему нарушению протеиносинтетической функции печени. Хорошо известно, что примерно половина общего количества синтезируемого за сутки белка образуется именно в печени. Такие важнейшие белки, как альбумин и фибриноген, составляющие около 60-65% всех белков плазмы, имеют исключительно печеночное происхождение. Спровоцированное белководефицитной диетой дальнейшее снижение синтеза белков может сказаться на самых разных жизненноважных процессах - свертывании крови, транспортной и онкотической функции белков, антителообразовании, замедлении темпов регенераторных процессов в печени и др.

Поставлена под сомнение необходимость значительного и постоянного ограничения жиров. Контрольные морфологические исследования биоптатов печени у больных ГВ показали, что включение жиров в пищевой рацион в пределах физиологической потребности не вызывает ее жировой инфильтрации. Собственно ожирение печени вообще не свойственно типичному течению острого цитолитического гепатита. Причиной заблуждений прежних лет послужило нередкое развитие вирусных гепатитов на фоне жирового гепатоза алкогольного или иного генеза. Тесная взаимозависимость всех метаболических процессов не позволяет обеспечить полноценный обмен белков при недостаточном поступлении жиров. Жиры являются наиболее калорийным продуктом, а достичь положительного азотистого баланса можно только при непременном условии обеспечения достаточно высокой энергетической ценности пищевого рациона. Жиры имеют также весьма важное самостоятельное значение. Это подтверждают прежде всего новые данные о роли эссенциальных полиеновых жирных кислот в обеспечении биосинтеза фосфолипидов клеточных мембран. Кроме того, пищевые жиры являются источниками синтеза жирорастворимых витаминов. Наконец, они незаменимы для обеспечения вкусовых качеств пищи. При лечении больных вирусными гепатитами, практически всегда протекающими с нарушением аппетита, это свойство жиров имеет немаловажное значение.

Таким образом, современный анализ проблемы показал, что традиционная диета с избытком углеводов, ограничением белков и запрещением жиров не только не обоснована и заведомо неэффективна, но в значительной мере и вредна, поскольку может еще больше усугубить имеющиеся метаболические расстройства у больных гепатитами. Установлено, что для них показана не односторонняя, а смешанная диета с правильно сбалансированным полноценным составом белков, жиров и углеводов, удовлетворяющим физиологическую потребность. Такой подход соответствует принципам сбалансированного питания. Если диета прежних лет была направлена исключительно на щажение больного органа, то сбалансированная диета имеет целью коррекцию нарушенных функций патологически измененной печени. Диета не должна быть излишне строгой. Известный американский гепатолог F.Schaffner так сформулировала свое отношение к лечебному питанию при вирусных гепатитах - “еда - одно из удовольствий человека и никто не должен заставлять поглощать диету, которая уменьшает радость жизни”. Более строгую диету следует назначать на тот срок, когда она действительно нужна: в первые дни болезни.

Диета № 5. Принятую систему питания больных вирусными гепатитами традиционно обозначают как лечебный стол № 5. По своей характеристике он приближен к обычному рациональному столу № 15 (белков - 100 г, жиров - 100, углеводов - 500 г). Диета №5 включает белков - 90-100 г., жиров - 80 г. и углеводов 350 г. (в пересчете на 1 кг массы тела, примерно, 1.5-1.2-5.5 г/сут). Она должна также содержать основные витамины (С-100 мг. В1 - 4 мг, РР - 15 мг, А - 2-4 мг), химические элементы (кальций - 0.8 г, фосфор - 1.6 г, магний - 0.5 г, железо - 15 мг). Количество свободной жидкости составляет примерно 1.5-2 л/сут. при некотором ограничении поваренной соли (10 г). Белки -50% животных и 50% молочных и растительных, жиры -80-85% сливочного. 15-20% растительных масел, углеводы - 80% поли-, 20% - моносахаридов (пищевой сахар). Обычная энергетическая ценность в сутки - 11723 -12560 кДж (2800-3000 ккал).

Все блюда должны быть механически и химически щадящими. Принципиально важен способ их приготовления. Жареные блюда исключаются, поскольку они содержат потенциально токсичные продукты неполного разложения жира (акролеин, альдегиды). Разрешаются вареные, тушеные и запеченные блюда (после предварительного отваривания). Жиры не растапливают, а добавляют в натуральном виде. Блюда приготовляют без соли, а установленное ее количество добавляют во время еды. Овощи с особенно высоким содержанием клетчатки (свекла, морковь, капуста) рекомендуются в протертом виде. Протирают также жилистое мясо. Важное значение имеет рациональное сочетание пищевых ингредиентов, например, творог предпочтителен с добавлением молока или молочнокислых продуктов. Пищу подают теплую, но не излишне горячую. Холодные блюда не показаны, поскольку могут способствовать дискинезии желчных путей. Не рекомендуются также мясные супы. богатые экстрактивными веществами. Питание дробное, 4-5-кратное. Дополнительные приемы пищи - второй завтрак), полдник призваны разгрузить основные трапезы. Ужин должен быть легким - не более 20% общей энергетической ценности.

При отборе продуктов непременным условием являются их безукоризненная полноценность и свежесть. Суточное количество хлеба составляет от 200 до 300 г, с учетом привычного для больного объема, в основном пшеничного, иногда - с добавлением ржаного. Хлеб разрешают вчерашней выпечки или подсушенный, свежий хлеб не рекомендуют. В качестве основных напитков больным предлагают (по вкусу) некрепкий чай, чай с молоком, можно с вареньем или медом, лимоном, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, некрепкий кофе с молоком. Крепкий чай и кофе, какао, квас не разрешаются. Алкогольсодержащие напитки запрещены.

При назначении диеты больным гепатитами приведенные рекомендации должны рассматриваться как отправные, требующие уточнения с учетом наличия необходимого состава ингредиентов, привычных вкусов больного, индивидуальной переносимости разных продуктов. Это, например, относится к возможности включения в диету яиц. Хорошо известно, что яйца являются высококалорийным белковым продуктом, обладающим, кроме всего прочего, весьма важным при болезнях печени желчегонным свойством. Однако у некоторых больных гепатитами, особенно в острую фазу болезни, яйца провоцируют тошноту, диспепсические расстройства. Поэтому их включение требует учета анамнестических данных и контроля за переносимостью. Таким образом конкретное меню предписанной больному диеты составляют на основании совокупности всей информации, с учетом общих рекомендаций и индивидуальных особенностей больного. Наряду с традиционными пищевыми веществами, в диету № 5 могут быть включены и некоторые диетические продукты, в частности специально созданные искусственные смеси, обладающие той или иной целенаправленной характеристикой. Таким, в частности, является белил - белковый продукт, представляющий собой смесь нежирного творога, трески и растительного масла. Диета № 5 а. Первая лечебная диета) которая может быть назначена в острую фазу гепатита Соринсон С.Н. больным с тяжелой и среднетяжелой формой болезни. Практически все блюда подают в протертом виде. Ограничено содержание жиров до 70 г. При выраженных диспепсических расстройствах устанавливают еще меньший жировой рацион - 50 г. Снижена общая энергетическая цен

Рекомендации к составлению диеты № 5

Ценность пищевых продуктов до 2500-2800 ккал (10460-1 1700 кДж). Наступление кризиса, подтверждающее окончание фазы ахолии, служит основанием для расширения диеты и перехода на лечебный стол №5. Больные с легкой формой вирусных гепатитов в диете № 5а не нуждаются.

Особенности питания тяжелых больных. В острую фазу болезни, особенно в первые дни, возможности лечебного питания у тяжелых больных в значительной мере ограничены отсутствием аппетита, нередко полной анорексией, сочетающимися с постоянной тошнотой, повторной рвотой. В этот период питание больных должно быть максимально щадящим. Иногда даже сам вид пищи, ее запахи провоцируют тошноту и рвоту. В таких ситуациях устанавливать стандартизованную диету, конечно, не приходится. Практически в этот период больные справляются только с жидкой или полужидкой пищей (фруктовые соки, сладкий чай, чай с лимоном, фрукты, желе). Мясные продукты временно исключаются с сохранением молочных белков (творог домашнего приготовления). Относительно больший объем пищи правильнее принимать в утренние часы. поскольку во вторую половину дня больные большей частью чувствуют себя хуже и накормить их труднее.

При кормлении больных в первые дни болезни со стороны персонала не должно быть никакого насилия. В отказе от пищи при гепатитах, кроме всего прочего, следует видеть и защитную реакцию организма, поэтому насильственное его преодоление вряд ли оправдано. Вполне понятно, что такая полуголодная диета допустима лишь на протяжении очень короткого интервала не больше 1-2 дней. В это время голодание стараются максимально компенсировать парентеральным введением жидкостей высокой энергетической ценности. Более длительное, даже частичное голодание превращается в дополнительный отрицательно действующий фактор патогенеза, усугубляет тяжесть течения болезни и ухудшает прогноз.

Лекарственная патогенетическая терапия.

Можно утверждать, что при вирусных гепатитах нетяжелого течения лекарственная неспецифическая терапия имеет относительно меньшее значение, чем базисная, и включает применение весьма небольшого числа медикаментов и в ограниченные сроки. В клинической практике в качестве средств патогенетической терапии при вирусных гепатитах применялись самые разные препараты, многие из которых оказались неэффективными и вышли из употребления (витогепат, холина хлорид, липокаин, липоевая кислота, липамид, L-глутамин, аргинин, глутаминовая кислота и др.). Подобные не оправдавшие себя рекомендации породили среди многих практических врачей терапевтический нигилизм, априорное неверие в саму возможность лечения больных гепатитами. Неверие врача неизбежно передается больному, что существенно затрудняет его лечение. Вместе с тем, широко известные данные о способности ткани печени к регенерации позволяют высоко оценивать перспективы и потенциальные возможности патогенетической терапии вирусных гепатитов.

Другой крайностью, допускаемой в клинической практике при лечении больных вирусными гепатитами, часто является полипрагмазия - одновременное назначение разных лекарственных средств без учета их совместимости. Такая тактика, с одной стороны, не способствует достижению терапевтического эффекта, с другой - существенно затрудняет их биотрансформацию в печени, что способствует развитию лекарственной болезни. Это небезопасно при лечении больных с интактной печенью и, тем более, недопустимо при наличии печеночной недостаточности.

Лекарственная терапия больных вирусными гепатитами всегда должна быть максимально экономной. В каждом случае приходится сопоставлять степень необходимости назначения терапевтического средства и потенциальную опасность его побочного действия. При лечении больных вирусными гепатитами полипрагмазия недопустима, назначаемые дозы не должны превышать средних, продолжительность курса по возможности ограничена. В нашей практике при обсуждении программы лекарственных назначений больным вирусными гепатитами придерживаемся правила - если возникает сомнение в назначении препарата, лучше от него отказаться. Это, в частности, относится к снотворным, седативным средствам, диуретикам и др. При вирусных гепатитах лечение сопутствующих заболеваний, требующее дополнительных лекарственных назначений, за исключением экстренной помощи, следует отложить. Должны быть отставлены во времени и плановые хирургические операции. Установлено, что при оперативных вмешательствах на фоне печеночной недостаточности риск осложнений резко возрастает.

Средства дезиитоксикациочиой терапии. При нетяжелых формах острых вирусных гепатитов средства дезинтоксикационной терапии применяют ограниченное время, преимущественно в первые дни госпитализации на высоте интоксикации, В этих целях применяют внутривенные капельные инфузии 5% раствора глюкозы, гемодеза, полинонных буферных растворов. При этом важно обеспечить именно капельную инфузию, не подменяя ее струйным введением.

Глюкоза. При проведении ннфузии 5% раствора глюкозы, особенно больших его объемов, следует добавлять электролиты, в частности, калий. Это позволяет избежать развития электролитного дисбаланса, дополнительного дефицита калия. Согласно нашему опыту, на 1 л. 5% раствора глюкозы добавляют 1-2 г калия. К глюкозо-электролитным смесям относится и жидкость Лабори (KCl-1.2 г. CaCl - 0.4 г. MgSO₄ -0.8 г на 1 л 10% раствора глюкозы).

Гемодез. Официнальный препарат дезинтоксикационного действия. Вводят в подогретом виде 36°C, со скоростью не более 50-60 капель в мин. При более быстром введении возможна неблагоприятная реакция - покраснение кожных покровов, снижение артериального давления, тахикардия. затрудненное дыхание, что требует немедленного прекращения инфузии. Дезннтоксикапионный эффект наступает уже через 15-20 мин после начала инфузии и сохраняется в течение 4-6 часов. Объем и кратность инфузии устанавливают индивидуально. Вместо гемодеза могут быть использованы близкие по действию полидез (3% раствор поливинилового спирта) и желатиноль (гемогель, плазмагель. желофузин) в той же дозировке. В нашей практике при лечении больных вирусными гепатитами гемодез и его аналоги назначают не более 5 дней подряд.

Полиионные буферные растворы. Официнальные растворы для внутривенного введения - Трисоль, Ацесоль, Хлосоль, Квартасоль, Лактосоль. Выпускают в закрытых флаконах или готовят непосредственно перед употреблением. Растворы взаимозаменяемы, оптимальным по составу считают Квартасоль. Как и 5% раствор глюкозы полиионные буферные растворы изотоничны крови, что позволяет их вводить в больших количествах. Наряду с определенным детоксицирующим эффектом, полиионные буферные растворы имеют важное значение в коррекции нарушений кислотно-основного состояния и электролитного баланса. При этом непременным условием является обеспечение соответствующего лабораторного контроля, позволяющего установить объем и необходимую продолжительность инфузии. Бесконтрольное введение полиионных буферных растворов легко может привести к алкалозу и гиперкалиемии. которые вызывают резкое ухудшение состояния больного. При клинических и электрокардиографических признаках, характеризующих угрозу накопления калия или биохимическом его подтверждении допустимо введение только раствора Дисоль, не содержащего калий.

Средства метаболической терапии.

Назначают препараты, способствующие коррекции нарушений обмена веществ. Печени присуще множество метаболических функций, важных для обмена белков, жиров, углеводов, синтеза ферментов, витаминов. Развитие печеночной недостаточности обуславливает нарушение различных звеньев метаболизма, требующих коррекции. При вирусных гепатитах в этих целях традиционно применяют витаминные препараты, а также рибоксин. В последние годы предложены также гептрал. гепареген, бетаин цитрат. К средствам метаболической терапии весьма близка также группа так называемых гепатопротекторов (гл. 6).

Витачинные препараты. Хотя показания для лечебного применения витаминов при вирусных гепатитах, казалось бы, не вызывают сомнений, фактических данных, достоверно подтверждающих их терапевтический эффект (сокращение продолжительности острой фазы болезни или предпочтительность ее исходов), нет. Дело в том. что хорошо сбалансированная диета включает все основные витамины в достаточных количествах для полного покрытия физиологической потребности человека. Поэтому не возникает прямой необходимости в дополнительном назначении лечебных витаминных препаратов. Однако этот тезис не абсолютно безупречен. Приходится учитывать. что метаболические расстройства в условиях патологически измененной печени могут быть обусловлены не алиментарной экзогенной недостаточностью тех или иных нутриентов, в частности витаминов, а нарушением способности их ассимилировать, т.е. внутренними (эндогенными) причинами. Поэтому следует считать, что отсутствие дефицита витаминов не исключает целесообразность применения витаминных препаратов, которые могут оказать не только заместительное, но и фармакологическое действие (Вдовиченко В.И. и др., 1996). Это положение требует, конечно, дополнительного изучения. Постановка диагноза вирусного гепатита, сама по себе, еще не предопределяет необходимость назначения витаминных препаратов. Согласно нашему опыту, можно выделить две группы показаний. Первая - определяется сезонными трудностями обеспечения достаточного количества свежих овощей и фруктов в зимний и весенний период, важных для поддержания витаминного баланса. Вторая - связана с особенностями и тяжестью течения гепатита, отсутствием у больного полноценного аппетита. Витаминные препараты преимущественно показаны при тяжелых формах гепатита, а также выраженных проявлениях синдрома холестаза.

В целях дополнения к диете предпочтительны официнальные поливитаминные препараты, назначаемые в виде драже или таблеток, - <Декамевит>. <Гексавит>, <Пангексавит>, <Гептавит>, <Макровит>, <Поливитамины>, <Юникап>, <Центрум> и другие. Они включают в разных сочетаниях водорастворимые витамины 81 (тиамин), В1 (рибофлавин), В2 (пантотеновая кислота). В5 (никотинамид). В6 (пиридоксин), ВР и В12 (фолиевая кислота и цианокобаламин), С (аскорбиновая кислота), рутин, а также жирорастворимые витамины - А (ретинол), Е (токоферол) и их комбинированную форму (<Аевит>). Во многие поливитаминные препараты включают комплекс микроэлементов, некоторые минералы (<Олиговит>, <Дуовит>, <Видайлин-М>, <Олигогал-5Е>), а также стандартизованный экстракт женьшеня (Гериатрик фарматон). Дозировка не превышает пределов физиологической потребности.

Применение комплекса витаминов более физиологично, чем назначение отдельных ингредиентов. Избирательное введение какого-либо одного витамина, особенно парентерально, должно иметь строгие обоснования. Оно может привести к дисбалансу в метаболических процессах и оказать не терапевтически полезное, а неблагоприятное влияние. В частности, следует возражать против совершенно неоправданных при гепатитах и, вместе с тем, нередких в клинической практике инъекций витамина В1. Рекомендации обосновывают экспериментальными данными о его способности стимулировать накопление гликогена в печени. Однако, как уже отмечалось, при вирусных гепатитах обеднение гепатоцитов гликогеном происходит только при особотяжелых формах болезни, протекающих с массивным (суомассивным) некрозом печени. Кроме того, установлено, что в условиях печеночной недостаточности инъекции витамина В1 не всегда хорошо переносятся, могут вызывать аллергические реакции. Опасность побочного действия витамина B6 возрастает при одновременном введении других витаминов группы В; особенно В1. Нужно иметь в виду, что нельзя смешивать витаминные препараты и производить инъекции из одного шприца.

Дискутабельна также целесообразность широкого назначения при вирусных гепатитах инъекций витамина В12 с целью липотропного действия. В нашей практике показания ограничены холестатическими формами гепатита, при которых особенно важна стимуляция липотропных механизмов. Аналогичные показания имеются и при развитии гепатита на фоне жирового гепатоза, например, у алкоголиков или больных ожирением, сахарным диабетом. При лечении данных категорий больных мы по возможности стремимся заменить инъекции витамина В12 приемами внутрь комбинированных таблеток фоликобаламина, содержащих 50 мкг цианокобаламина и 5 мг фолиевой кислоты.

Витамин А считают преимущественно показанным при холестатических формах гепатита, протекающих с длительной ахолией. У этой группы больных нарушается способность печени преобразовывать каротин, являющийся провитамином, в ретинол, что и обосновывает целесообразность применения препаратов витамина А. Аналогичным эффектом обладает и другой жирорастворимый витамин - Е. Может быть использован <Аевит>, содержащий оба витамина.В литературе последних лет появились рекомендации о включении в комплексную терапию больных хроническим ГВ и ГС витамина Е (гл. 6,9).

Третий жирорастворимый витамин - витамин К - широко используют в клинической практике в качестве активного гемостатического средства, его даже называют антигеморрагическим и коагуляционным витамином. Он является обязательным компонентом свертывающей системы крови, стимулирует превращение предшественников прокоагулянтов протромбинового комплекса в активированные факторы. При дефиците витамина К развивается прогрессирующая гипопротромбинемия. Витамин К участвует также в белковом обмене, в частности в биосинтезе фибриногена. При вирусных гепатитах витамин К показан в случае развития у больных геморрагического синдрома. Назначают обычно его водорастворимый аналог - <Викасол> - внутрь (15-30 мг) или внутримышечно (1% раствор, 1-1,5 мл).

Рибоксин (инозин). Относится к анаболическим веществам нестероидной природы, рассматривается как предшественник АТФ. По своей химической структуре представляет нуклеозид пурина, легко проникает в клетки, в частности в гепатоциты, повышая их энергетический потенциал. Рибоксин активно участвует в биосинтезе нуклеотидов, обладает также свойствами антигипоксанта. При острых формах вирусных гепатитов преимущественно показан в терапии больных с затяжным течением болезни. Назначают препарат внутрь по 2-3 табл. (0.4 -0.6 г) 3 раза в день.

Гептрал. Новое средство метаболической терапии, ставшее популярным в терапии больных хроническими гепатитами, в том числе вирусного происхождения. По своей структуре соответствует адеметионину - метаболиту, образующемуся в результате реакции аденозина с метионнном. Адеметионин участвует во многих обменных реакциях в качестве донатора метильных групп, а также предшественника глутатиона и других тиоловых соединений. По своей метаболической активности близок к АТФ. Механизм терапевтического действия гептрала при вирусных гепатитах связывают с восполнением дефицита эндогенно образующегося адеметионина, что призвано способствовать купированию различных обменных нарушений. По характеристике действия в значительной мере близок к группе гепатопротекторов (гл. 6). Преимущественно показан больным хроническими формами ГВ (ГС, ГД), развившимися на фоне алкогольных поражений печени. У таких больных лечение гептралом способствует устранению ожирения печени. Имеется опыт применения гептрала при лечении больных с холестатическими вариантами течения хронического гепатита (Надинская М.Ю. и др., 1996). Гептрал применяют парентерально и внутрь в суточной дозе 800-1600 мг. Курс лечения должен быть достаточно продолжительным, порядка 1- 2 мес. Критериями эффективности служит благоприятная динамика клинических данных, в частности, купирование зуда кожи и улучшение сна. Из лабораторных тестов регистрируется снижение гиперфосфатаземии. Непосредственного влияния на течение инфекционного процесса гептрал не оказывает. Вместе с тем, может явиться <фоновым> компонентом комплексной терапии больных хроническими вирусными гепатитами.

Гепареген. По химической структуре представляет тиазолидин. Действует как донатор тиоловых и сульфгидрильных групп. Применяют преимущественно при хронических гепатитах, а также при развитии острых вирусных гепатитов у алкоголиков. Назначают внутрь в таблетках по 0.2 г, 2-3 раза в день в течение 1-2 мес.

Бетаин цитрат. Активно участвует в обмене белков, углеводов, жиров. Показан при жировых гепатозах, способствует нормализации уровня триглицеридов в крови. Назначают внутрь по 1-3 таблетки в сутки. Преимущественно применяют при развитии вирусных гепатитов у алкоголиков.

Глюкокортикостероиды.

В клинической практике прежних лет при лечении больных тяжелой и даже среднетяжелой формой ГВ широко использовали глюкокортикостероиды (ГКС). Фиксировалось внимание на их дезинтоксикационном действии. При назначении ГКС закономерно улучшалось самочувствие больных, прекращалась или уменьшалась слабость, исчезало поташнивание, появлялся аппетит. Наступавшему в процессе лечения снижению желтухи, подчас значительному падению содержания билирубина, придавали даже дифференциально-диагностическое значение, видели в этом подтверждение печеночно-клеточного типа желтухи (положительный преднизолон-тест). Вместе с тем, общая продолжительность болезни при лечении ГКС оставалась неизменной. Даже общая продолжительность желтушного периода, несмотря на уменьшение интенсивности желтухи в первые дни лечения, существенно не изменялась. Начальное уменьшение желтухи при назначении ГКС оценивают как чисто <косметический>, <отбеливающий> эффект) оказывающий благоприятное психологическое воздействие на больного и врача.

Не оправдало себя применение ГКС и при ГВ, протекающим с выраженным холестатически компонентом. Положительное действие ГКС по существу ограничивалось уменьшением зуда кожи. В остальном течение болезни, продолжительность желтухи существенно не изменялись. С другой стороны, было установлено, что применение ГКС при остром ГВ не только не обрывает инфекционный процесс, но, наоборот, способствует его затягиванию, возникновению рецидивов, развитию прогредиентного течения HBV-ннфекции, собственно и представляющему yгрозу хронизации. Сероконверсия HBeAg - анти-НВе наступает в более поздние сроки, в крови сохраняются анти-НВе IgM, продолжает обнаруживаться HBV-ДНК. Такой эффект вполне закс номерен с учетом присущего ГКС иммунодепрессивного действия. Не подтверждают благопрн ятного терапевтического действия ГКС при остром ГВ и результаты повторных морфологически: исследований биоптатов печени. Поэтому полагают, что при ГВ, а равно и вирусных гепатита: иной этиологии, лучше <остаться при своих> и воздержаться от применения ГКС. Отдельные исключения из этого общего правила обсуждены в последующих главах.

Правила выписки.

Регламентированы соответствующими инструктивными материалами и основываются на результатах контрольного клинического и лабораторного обследования реконвалесцентов перед выпиской из стационара. Выписка разрешается при хорошем самочувствии восстановлении аппетита, отсутствии иных жалоб, полном исчезновении желтухи, в том числе иктеричной окраски склер, сокращении размеров печени до нормального или близкого к норме уровня. При этом важно обеспечить оценку размеров печени по Курлову, проверку симптома Ортера и других признаков, характеризующих сохраняющуюся патологию печени. Лабораторных исследования включают контроль за АлАТ, определение содержания билирубина в сыворотке крови и желчных пигментов в моче, а при ГВ - индикацию HBsAg. Данный обязательный перечень часто дополняют исследованием осадочных проб (сулемовый титр, тимоловая проба). Выписка разрешается при полной нормализации содержания АлАТ (<0.7 ммоль/л ч) или, при отсутствии иных отклонений, близких к норме показателях (< 1.4 ммоль/л ч). Остаточная гиперферментемия часто регистрируется при полном отсутствии клинических отклонений, что подтверждает необходимость именно комплексного контрольного клинико-лабораторного обследования реконвалесцентов. Определение содержания желчных пигментов в качестве критериев выписки менее информативно. Все тесты, характеризующие обмен билирубина, большей частью успевают нормализоваться в более ранние сроки при еще сохраняющейся гипертрансаминаземии. Согласно опыту Нижегородского гепатологического центра, наибольшего внимания заслуживает сохраняющаяся уробилинурия, подтверждающая неполное восстановление нормального функционального состояния печени. Выявление незначительных отклонений в белковых осадочных пробах не исключает возможность выписки, но должно учитываться в процессе дальнейшего диспансерного наблюдения, как показатель сохраняющейся мезенхимально-воспалительной реакции. Это относится и к обнаружению при контрольном обследовании HBsAg. Сам по себе факт сохраняющейся HBs-антигенемии выписке не препятствует, однако свидетельствует о прогредиентном течении инфекционного процесса. Соответственно, данная категория реконвалесцентов требует в дальнейшем особого внимания в процессе диспансерного наблюдения. Результаты всех контрольных лабораторных исследований следует оценивать путем обязательного сопоставления с предыдущими анализами. Только по данным динамического наблюдения можно объективно оценить сдвиги, фиксируемые при контрольном обследовании реконвалесцентов. Сроки выписки больных из стационара могут варьировать в широких пределах в зависимости от этиологии гепатита, тяжести болезни, возраста заболевших, наличия отягощающих факторов и др. Поэтому унифицированных, стандартизованных сроков выписки не существует.

При выписке больного из стационара оформляется справка, которая становится отправным документом для последующего диспансерного наблюдения. Она должна содержать не только полную формулировку диагноза, сведения о проводившейся терапии, но и оценку состояния переболевшего при выписке - результаты контрольных лабораторных исследований, наличие остаточных явлений. В выписке фиксируются также рекомендации в отношении рационального питания и других лечебно-профилактических мероприятий.

Остаточные явления.

У небольшой части реконвалесцентов при контрольном клинико-лабораторном обследовании выявляются некоторые отклонения, которые рассматриваются как неспецифические последствия перенесенного гепатита. Они наблюдаются после острых вирусных гепатитов разной этиологии. К таким последствиям относятся остаточная гепатомегалия, поражение желчных путей и поджелудочной железы, постгепатитная гипербилирубинемия. Остаточные явления, в отличие от прогредиентного течения инфекционного процесса, к хронизации не ведут и выписке из стационара не препятствуют.

Остаточная гепатомегалия. После перенесенного гепатита в течение длительного времени может сохраняться увеличение печени, большей частью незначительное. Консистенция печени чаще несколько уплотнена, пальпация безболезненна. Самочувствие реконвалесцентов вполне удовлетворительное, жалоб не предъявляют. Контрольные биохимические исследования подтверждают отсутствие нарушений функционального состояния печени, показатели ферментных тестов нормальные. Остаточную гепатомегалию относительно чаще регистрируют у детей, реже у взрослых, ее расценивают как выздоровление с незначительным <анатомическим дефектом>.

Поражение желчных путей. Большей частью соответствует функциональным нарушениям, рассматриваемым как дискинетический синдром. Протекает с преобладанием субъективных расстройств при весьма скудных объективных отклонениях. Больные жалуются на чувство тяжести и повторные тупые боли в правом подреберье, обычно без какой-либо иррадиации, чувство горечи во рту, поташнивание. Отмечается низкая толерантность к пищевым нагрузкам. При объективном исследовании выявляются легкая болезненность в области правого подреберья, слабоположительный симптом Ортнера - болезненность при поколачивании согнутыми пальцами ниже правой реберной дуги в фазу глубокого вдоха. Дискинетический синдром может сочетаться с вегетативными расстройствами и признаками постинфекционной астении (слабость, быстрая утомляемость, неустойчивый сон, раздражительность). Результаты контрольных лабораторных исследований, в частности энзимные тесты) без отклонений от нормы. Отсутствуют и морфологические изменения в биоптатах печени, что позволяет исключить формирование хронического гепатита. При ультразвуковом исследовании характерны признаки дискинезии желчных путей, нередко с перегибом, чаще гипотонического, реже гипертонического типа. Повышение температуры, воспалительные изменения крови отсутствуют. В нашей практике поражение желчных путей после гепатита относительно чаще фиксировалось у женщин, причем у части из них подобные жалобы возникали н в более раннем периоде.

Поражение поджелудочной железы. Характеризуется жалобами на нерезко выраженные тупые боли в эпигастрии слева, низкую толерантность к пищевым нагрузкам, легко возникающие диспепсические расстройства, наклонность к метеоризму, неустойчивый стул. Активность экскреторного панкреатического фермента амилазы в сыворотке крови и моче существенно не повышается. Иногда регистрируется повышенное количество нейтрального жира, измененных мышечных волокон и внутриклеточного крахмала. Признаки поражения поджелудочной железы, возникающие у реконвалесцентов после острого гепатита, следует классифицировать как диспанкреатизм, т.е. сугубо функциональные нарушения. Признаки диспанкреатизма чаще сопутствуют дискинетическому синдрому. Развитие панкреатита не наблюдается. В нашей практике последних лет подобные изменения с преимущественной частотой регистрируются при развитии вирусных гепатитов В и С у наркоманов (Жданов Ю.Е. и др., 1996).

Постгепатитная гипербилирубинемия. Возможность устойчивого повышения уровня свободного билирубина обычно в пределах 2-3-кратного превышения (35-50 мкмоль/л) после перенесенного гепатита широко известна. Полагают, что острый гепатит провоцирует манифестацию генетически детерминированной неполноценности ферментной системы глюкуронилтрансфераз гепатоцитов, вследствие чего нарушаются конъюгация свободного билирубина с глюкуроновой кислотой (пигментный гепатоз Жильбера).

Диспансеризация реконвалесцентов.

Вирусные гепатиты относятся к тем группам заболеваний, при которых наблюдение за больными не может быть закончено в стационаре и требует продолжения после выписки. Это определяется тем, что клиническое выздоровление, в частности при желтушных формах, ликвидация желтухи, существенно опережает репаративные процессы в печени. Об этом свидетельствуют исследования биоптатов печени, полученных от больных. перенесших гепатит, в разные сроки послежелтушного восстановительного периода. Восстановительный период соответствует обратной фазе патологического процесса в печени. Маркером его начала служит наступление кризиса, знаменующего перелом в течении болезни. О его окончании судят при благополучном исходе по достижении полного выздоровления, при неблагополучном - по выявлению признаков формирования хронического гепатита, который может быть установлен не ранее 6 мес от начала заболевания. Анализ клинико-морфологических параллелей показы, что продолжительность восстановительного периода при вирусных гепатитах разной этиологии неодинакова, при сывороточных гепатитах В, С, D может затягигиваться на многие месяцы, в течение которых больные требуют наблюдения.

Пребывание больных в стационаре в течение столь длительного времени до полного завершения репаративных процессов лишено оснований. Оно не только не вызывается необходимостью, но может оказать отрицательное влияние, поскольку задерживает адаптацию реконвалесцентов к внебольничным условиям и, в конечном счете, не способствует окончательному выздоровлению. Соответственно, наблюдение за больными острыми гепатитами в восстановительном периоде начинают в стационаре и продолжают амбулаторно. Задачи второго, амбулаторного, этапа и решает принятая в России диспансеризация реконвалесцентов. Следует отметить, что система обязательной диспансеризации реконвалесцентов после вирусных гепатитов является прерогативой отечественного здравоохранения. Она позволяет оценить течение восстановительного периода практически у всех больных, у которых был поставлен диагноз вирусного гепатита. В зарубежной практике такой регламентированной системы нет. Она ограничивается выборочными осмотрами при активном обращении больных. Это по существу исключает возможность выявления прогредиентного течения инфекционного процесса, столь важного для прогнозирования угрозы хронизации и своевременного проведения превентивной интерферонотерапии.

Непременным условием успеха диспансерного наблюдения за реконвалесцентами после вирусных гепатитов является его целенаправленность - решение задачи прогнозирования угрозы хронизации и контроля выполнения предписанных лечебно-профилактических рекомендаций. Только на такой основе становится возможной попытка заблаговременного проведения превентивной терапии, направленной на предупреждение хронизации. К сожалению, в клинической практике необходимая целенаправленность часто утрачивается и диспансерное наблюдение за реконвалесцентами превращается в формальные осмотры.

Правила проведения. Как и правила выписки, регламентированы инструктивными материалами. Программа диспансерного обследования включает повторные клинические осмотры (анализ жалоб, оценка толерантности к пищевым нагрузкам, учет размеров печени по Курлову. ее консистенции, размеров селезенки, цвета мочи, кала и др.), биохимические исследования (АлАТ, содержание билирубина в крови) при необходимости белковые пробы, уробилин в моче), при ГВ индикацию HBsAg (желательно также определение анти-НВс классов М и G), при ГС и ГD - анти-НСV и анти-HDV класса М . Порядок диспансеризации устанавливается с учетом этиологии гепатита. определяющей наличие или отсутствие потенциальной угрозы хронизации.

При сывороточных гепатитах В, С, D (гл.5,8,9) первичное диспансерное обследование назначают в течение 30 дней после выписки. В этих пределах срок устанавливают индивидуально в зависимости от состояния больного и результатов контрольных лабораторных исследований при выписке. Дата осмотра должна быть указана в выписном документе. Первый осмотр проводят на базе того стационара, в котором больной проходил лечение. Реконвалесцентов, у которых не выявляются клинические и лабораторные отклонения, переводят для дальнейшего диспансерного наблюдения в поликлинику по месту жительства. Взрослых наблюдают врачи кабинетов инфекционных заболеваний (КИЗ), детей - участковые педиатры. При отсутствии в поликлинике КИЗ диспансеризацию реконвалесцентов проводят участковые врачи под контролем и методическим руководством врача-инфекциониста. С целью улучшения качества диспансеризации реконвалесцентов после гепатитов В, С, D в крупных инфекционных больницах создаются консультативно-диспансерные кабинеты последующего наблюдения. Это позволяет провести контроль за динамикой специфических маркеров, показателями гуморального и клеточного иммунитета, данными эхогепатоскопии и др. В функцию кабинетов входит также обеспечение консультативно-методической помощи врачам поликлиник по вопросам диспансеризации реконвалесцентов, перенесших вирусные гепатиты. Такой специализированный кабинет уже в течение 20 лет работает при Нижегородском гепатологическом центре. Опыт его работы показал, что такие кабинеты полностью себя оправдывают. Диспансеризация реконвалесцентов, проживающих в сельской местности, осуществляется при инфекционных отделениях центральных районных больниц и в поликлиниках. Повторные осмотры реконвалесцентов после ГВ и ГC, проводят через 3, 6, 9 и 12 мес после выписки. Эти сроки могут быть индивидуализированы в зависимости от результатов предыдущего обследования. Приходится учитывать, что восстановительный период при сывороточных гепатитах может иметь волнообразное течение, что и определяет необходимость динамического контроля. Реконвалесцентов после сывороточных гепатитов снимают с учета не ранее, чем через год при благоприятных клинико-лаоораторных данных, подтверждающих санацию организма и выздоровление. При этом обязательно учитываются результаты двух последних осмотров. Снятие с учета следует оформлять в виде консультативного осмотра. Лица, у которых выявляются признаки хронизации инфекционного процесса, формирование хронического гепатита, должны быть оставлены под наблюдением без какого-либо ограничения срока.

Реконвалесценты после ГА и ГЕ (гл. 10,11) в связи с отсутствием угрозы хронизации могут быть сняты с учета уже после первого диспансерного осмотра. При сохранении клинических или биохимических отклонений проводят еще один дополнительный осмотр через 3 мес, после чего приходится оставлять для дальнейшего наблюдения только отдельных реконвалесцентов с отягощенным преморбидным фоном. Успех диспансеризации реконвалесцентов после вирусных гепатитов, кроме всего прочего, требует наличия четкой картотеки, правильности ведения документации. На каждого реконвалесцента заводят контрольную карту диспансерного наблюдения, в которую заносят данные каждого осмотра, а также результаты лабораторных исследований. При направлении реконвалесцентов для продолжения диспансерного наблюдения в какие-либо другие лечебные учреждения обязательно составляется подробная выписка из контрольной карты.

Реабилитационные мероприятия. В процессе диспансерного наблюдения приходится решать вопросы регламентации допустимых нагрузок. Возвращение к трудовой деятельности должно быть постепенным - нормированный рабочий день, исключение перегрузок, полноценный отдых в нерабочие часы, прогулки, соблюдение выходных дней. В течение первых месяцев противопоказан тяжелый физический труд) что требует иногда временного перевода реконвалесцентов на другую работу. Школьников (студентов) на 3-6 мес освобождают от занятий физкультурой. Сроки освобождения от тяжелой физической работы и спортивных занятий оформляют через ВКК. В течение 6 мес противопоказаны профилактические прививки (кроме противостолбнячной и антирабической вакцин). Нежелательно проведение плановых операций. Применение лекарственных средств должно быть максимально ограничено. Категорически запрещено употребление любых спиртных напитков. Лекарственная терапия в процессе диспансерного наблюдения большей частью не требуется. Можно рекомендовать реконвалесцентам столовые минеральные воды (<Арзни>, <Боржоми>, <Ессентуки>) в чередовании с отварами сборов разных трав (плоды шиповника, цвет липы, мята, зверобой, тысячелистник). Четные недели - минеральная вода, нечетные - отвар. Пить по 1/2 стакана во время еды, по вкусу добавлять мед. В зимне-весенний период показаны поливитаминные препараты, аскорутин. При наличии признаков дискинетического синдрома гипертонического типа могут быть рекомендованы на короткий срок спазмолитики (но-шпа), желчегонные средства (аллохол, лиобил, холензим), панкреатические ферментные препараты (мезим-форте, энзистал, фестал), тюбажи по Г.С.Демьянову с минеральной водой, ксилитом, при остаточной гипербилирубине.мии - зиксорин. При наличии сохраняющейся постгепатитной астении показаны водные процедуры, обтирания. Последние годы в клинической практике при упорном зуде кожи стали с успехом применять препараты желчных кислот, в частности, урсодезоксихолевую кислоту.

В практике работы военно-медицинских учреждений имеется успешный опыт создания специализированных центров и отделений реабилитации или восстановительного лечения реконвалесцентов после вирусных гепатитов. Перевод в реабилитационные отделения осуществляется по достижении установленных критериев выписки.

Долечивание реконвалесцентов после вирусных гепатитов в восстановительном периоде можно проводить в местных санаториях. Непременным условием для направления в санаторий служит отсутствие клинических и лабораторных признаков незавершенного гепатита, в частности, должны быть нормальными или близкими к норме показатели трансаминаз. В структуру некоторых гепатологических центров включены специализированные местные территориально близко расположенные санатории для долечивания реконвалесцентов после вирусных гепатитов. Они, по существу, близки к реабилитационным отделениям и позволяют направлять реконвалесцентов в санатории в достаточно ранние сроки.