Cделать стартовой

Несмотря на очевидную значимость, до настоящего времени нет общепринятой клинической классификации вирусных гепатитов. Вместе с тем, разноречивость классификационных формулировок диагноза дезориентирует практических врачей. Совершенно очевидно, что только на основе единой классификации можно сравнительно оценить заболеваемость вирусными гепатитами разной этиологии, учесть их тяжесть и исходы. Сокращенные, как образно обозначил в свое время А.Ф.Билибин, мини-диагнозы, без указания формы и тяжести болезни, особенностей течения не содержат той информации, которая призвана служить руководством к действию и определять терапевтическую тактику врача, в частности необходимый объем помощи. В Нижегородском гепатологическом центре уже много лет принята классификация вирусных гепатитов, полагаем, отвечающая целям и задачам клинической практики. В ней учитываются этиология гепатита и манифестность инфекционного процесса, выделяется преобладающий патологический механизм, оцениваются тяжесть, течение и исходы болезни. Учет этих параметров оценки в своей совокупности обеспечивает необходимую полноту формулировки диагноза. Данная клиническая классификация может быть использована для всей группы острых вирусных гепатитов разной этиологии. Критерии классификации хронических и фульминантных форм вирусных гепатитов дополнительно обсуждены в гл. 6, 7.

Этиология.

Прежде всего важно уже по данным первичного осмотра больных с учетом эпиданамнеза и клинических проявлений болезни поставить предварительный нозологический диагноз. По крайней мере врач должен к этому стремиться. Наиболее полно это удается реализовать уже на госпитальном этапе с учетом результатов специфических диагностических методов исследования - индикации маркеров возбудителей. Принятый в клинической практике прежних лет суммарный диагноз вирусного гепатита без уточнения его этиологии неправомерен. Он не определяет тактику врача, не содержит информации, необходимой для прогнозирования течения и исходов болезни, выбора терапевтических препаратов и плана проведения профилактических мероприятий. В.М.Жданов и Е.А.Пакторис уже давно справедливо подчеркивали, что говорить о вирусных гепатитах, не дифференцируя их на инфекционный (гепатит А) и сывороточный (гепатит В), все равно, что говорить о тифах, не выделяя брюшного и сыпного. На современном этапе задача этиологической диагностики существенно усложнилась в связи с дополнительным выделением вирусных гепатитов С. D, Е, а в самое последнее время G (GBV-C). Критерии разграничения вирусных гепатитов разной этиологии приведены в последующих главах.

Микст-гепатиты. Строго типоспецифический характер иммунитета определяет возможность сочетанных и дополнительных заражений другими вирусами с развитием микст-гепатитов. С наибольшей частотой регистрируются сывороточные микст-гепатиты HBV/HDV, HBV/HCV, HCV/ GBV-C, возможен и HBV/HDV/HCV гепатит и др. Развитие микст-гепатита может явиться фактором, отягощающим течение болезни, а в известной мере и определяющим его исход (Логинов А.С. и др.. 1995). Этому соответствуют и материалы Нижегородского гепатологического центра (Соболевская О.Л., 1995). Поэтому в клинической практике всегда важно стремиться к комплексному обследованию больных, единственно обеспечивающему диагностику микст-гепатитов. При установлении микст-гепатита важно оценить фазу развития каждой инфекции, установить острое или хроническое ее течение, и таким образом разграничить ко- и суперинфекцию. Только на этой основе можно обосновать адекватную программу терапии. Коинфекция соответствует сочетаиному заражению обоими вирусами, суперинфекция - наслоению новой инфекции. В последнем случае в соответствии с принятыми статистическими формами ранее развившийся хронический гепатит рассматривается как сопутствующее заболевание (Рахманова А.Г. и др., 1995).

Манифестность инфекционного процесса.

В зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений болезни выделяют манифестные и латентные формы вирусных гепатитов. Последние, в свою очередь, подразделяются на субклиническую и инаппарантную (вирусоносительство).

Клинически манифестные формы. Диагностируются на основании выявления у больных   3 любых симптомов, субъективных или объективных, независимо от степени их выраженности.

Cубклиничecкaя форма. Устанавливается при полном отсутствии клинических проявлений болезни, в том числе гепатомегалии. Основанием для диагноза служит выявление специфических маркеров вирусов в сочетании с повышенным содержанием печеночноспецифических и индикаторных ферментов, прежде всего АлАТ, а также характерными патоморфологическими изменениями в печени. В зависимости от продолжительности и характера регистрируемых отклонений разграничивают острую и хроническую субклиническую форму гепатита.

Инаппарантная форма (вирусоносительство). Устанавливается путем выявления специфических маркеров возбудителей при полном отсутствии не только клинических, но и иных - биохимических, морфологических - признаков развития инфекционного процесса. Истинное, так называемое “здоровое” вирусоносительство всегда непродолжительно, транзиторно. Длительное носительство вирусов, более 6 мес, по существу соответствует развитию хронического гепатита соответствующей этиологии (гл. 6, 8, 9).

Преобладающий патологический механизм.

Определяет развитие желтушной или безжелтушной формы вирусных гепатитов. Природа желтухи при гепатитах неоднородна, она может быть обусловлена цитолизом гепатоцитов, либо развитием холестаза. Уточнение преобладающего патологического механизма цитолиза или холестаза весьма важно для обоснования плана лечения больного, выбора наиболее рациональных терапевтических средств.

Цитолиз гепатоцитов. Наиболее универсальный патологический механизм, закономерно развивающийся при вирусных гепатитах разной этиологии - А, В, С, D, Е. Сущность процессов, лежащих в его основе, неоднозначна. Он может быть обусловлен прямым цитопатическим действием вируса, например при ГА, или явиться результатом иммуноопосредованных механизмов, как при ГВ. В зависимости от степени выраженности цитолиз гепатоцитов может протекать с желтухой и без желтухи.

Холестаз. Понятие прежде всего функциональное, характеризующее нарушение оттока желчи. Соответственно, в печени и крови накапливаются не только желчные пигменты (билирубинглюкурониды), как это имеет место при желтухах цитолитической природы, но и другие компоненты желчи - желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты, а при длительном холестазе и медь. Холестаз может иметь самое разное происхождение. В зависимости от локализации первопричины дифференцируют внутри- и внепеченочный холестаз. Внепеченочный холестаз обусловлен обтурацией внепеченочных желчных путей. Более сложен и вариабелен патогенез внутрипеченочного холестаза, лежащего в основе холестатических гепатитов и первичного билиарного цирроза печени. Их даже выделяют в самостоятельную, так называемую билиарную болезнь печени (Подымова С.Д., 1993). При вирусных гепатитах холестаз возникает в результате нарушения секреторной функции печеночных клеток (гепатоцеллюлярный холестаз). причем всегда в сочетании с цитолизом. Присоединение признаков холестаза меняет картину болезни и всегда заслуживает внимания. Появление желтухи, само по себе, еще не свидетельствует о развитии холестаза. Существенно реже признаки холестаза выявляются при безжелтушных формах гепатита. Критерием холестаза в этом случае служат данные ультразвукового исследования печени, выявление расширенных желчных протоков.

Формы болезни.

Чаще встречается цитолитическая желтушная форма, которая рассматривается как типичная. Крайне редко регистрируется холестатическая желтушная форма. Она характеризуется развитием гепато-каналикулярного холестаза и классифицируется как атипичная. Критерием разграничения служит преобладание цитолитического или холестатического синдромов. Промежуточной является цитолитическая желтушная форма с холестатическим компонентом.

Желтушная типичная. Протекает с выраженными клиническими проявлениями цитолитического синдрома. Объективным биохимическим маркером цитолитического процесса являются энзимные тесты. Сочетание желтухи с цитолитическим синдромом подтверждает ее печеночноклеточный характер, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

На примере типичной желтушной формы особенно хорошо прослеживается цикличность течения вирусных гепатитов, четко разграничиваются 3 периода: преджелтушный, желтушный и восстановительный. Критериями их разделения служит сначала появление, а затем исчезновение желтухи (по данным визуальной оценки). Пороговый уровень гипербилирубинемии, при котором появляется желтушное окрашивание покровов, составляет 30-35 мкмоль/л. Контроль за показателями обмена билирубина позволяет более точно оценить течение желтухи. Сначала гипербилирубинемия прогрессивно нарастает, преимущественно за счет связанной фракции. Билирубиновый показатель достигает 65-75%. По достижении пика, чаще сразу, реже - спустя несколько дней. уровень гипербилирубинемии начинает снижаться. К моменту исчезновения желтухи общее содержание билирубина в крови падает до нормального или близкого к нему уровня (20-25 мкмоль/л), уменьшается доля связанной фракции, билирубин перестает обнаруживаться в моче. Появляется сначала пестрый, а затем стабильно окрашенный кал с положительной реакцией на стеркобилин. Прекращение ахолии подтверждается и возобновлением уробилинурии. Характерна динамика сдвигов с двумя пиками уробилинурии, разграничиваемыми длительной билирубинурией.

Восстановление желчеотделения знаменует перелом в течении гепатита, соответствующий в клинике инфекционных болезней понятию кризиса. Наступление кризиса характеризуется не только уменьшением желтухи, обычно несколько запаздывающим, сравнительно с нормализацией окраски кала и посветлением мочи, но прежде всего - улучшением общего состояния больных. Быстро уменьшаются признаки интоксикации, улучшаются самочувствие, настроение, нормализуется сон, появляется аппетит, исчезают желудочный дискомфорт, чувство тяжести в правом подреберье, очищается язык, увеличивается диурез. Это соответствует уменьшению цитолитического процесса. Отметим, что, сравнительно с быстрым снижением уровня билирубина в крови, динамика гиперферментемии практически всегда запаздывает. В меньшей степени наступление кризиса сказывается на характеристике гепатоспленомегалии.

Желтушная типичная с холестатическим компонентом. Ее отличия от типичной цитолитической желтушной формы не столь очевидны. При данной форме более постоянны жалобы на зуд кожи, желтуха более интенсивная, кризис наступает позже. Длительность желтушного периода составляет 3-4 нед, что определяет увеличение общей продолжительности болезни. Желтухе соответствует высокий уровень гипербилирубинемии с повышенным содержанием билирубинглюкуронидов. С другой стороны, интенсивность гипертрансаминаземии относительно меньшая. Характерно отчетливое повышение уровня щелочной фосфатазы.

Желтушная атипичная. По своей характеристике близка к механической желтухе, по терминологии Е.М.Тареева соответствует “холестатическому” или “холангиолитическому” гепатиту. При вирусных гепатитах наблюдается крайне редко у больных пожилого возраста. Клинические проявления свидетельствуют о нарушении желчеотделения на уровне внутрипеченочных желчных ходов. Причиной развития внутрипеченочного холестаза может явиться повышенная проницаемость мембран гепатоцитов с возникновением прямых соединений с желчными капиллярами (гепатоцеллюлярный холестаз), а возможно и распространение вирусной инфекции на клетки холангиол (гепатоканаликулярный холестаз). В любом случае происходит сгущение желчи, повышение ее вязкости, что дополнительно обуславливает затруднение ее отделения. Этому соответствует характерное для больных с атипичной желтушной формой гепатита увеличение в крови не только связанной фракции билирубина, но и всех других компонентов желчи - желчных кислот, фосфолипидов, липопротеидов, холестерина, экскреторных ферментов. Ведущим клиническим проявлением становится желтуха, которая достигает преимущественной интенсивности и, самое главное, существенно большей продолжительности - до 30-40 дней и больше. Желтуха сопровождается упорным мучительным зудом кожи, при типичной желтушной форме не достигающим такой интенсивности. Проявления интоксикации минимальны, поэтому зуд кожи становится ведущей, иногда единственной жалобой больных. Зуд кожи объективизируется следами расчесов на теле. Выраженному зуду соответствуют также высокие показатели экскреторных ферментов - щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы. Гепатомегалия той же степени выраженности, что и при типичной форме. К особенностям атипичной формы следует отнести субфебрилитет в фазу желтухи, обычно в пределах 37.0 -37.5°, а также тенденцию к повышению СОЭ. При типичной желтушной форме болезни оба эти признака отсутствуют. При лабораторном обследовании больных с атипичной желтушной формой обращает внимание несоответствие значительного увеличения содержания билирубина, сравнительно с невысоким повышением АлАТ (билирубин-трансаминазная диссоциация). Такое соотношение характеризует преобладание синдрома холестаза.

Безжелтушная. Наиболее полно изучена при ГА (гл.10). Соответствует полному отсутствию клинических признаков желтухи, включая не только желтушное окрашивание кожных покровов. ко и субиктеричность склер, холурию и ахолию. Безжелтушная форма при всех вирусных гепатитах острого и, особенно, хронического течения развивается чаще чем желтушная. Об этом свидетельствуют результаты целенаправленных скрининговых исследований, проводимых в эпидочагах. В клинической практике вне эпидемических очагов спорадические безжелтушные формы вирусных гепатитов большей частью остаются нераспознанными, особенно у взрослых. Так, в Нижегородском гепатологическом центре среди госпитализированных больных вирусными гепатитами удельный вес безжелтушных форм составил всего 2%. Такое несоответствие свидетельствует не только об особых трудностях диагностики безжелтушных форм вирусных гепатитов, но, полагаем, в неменьшей степени, об отсутствии должной нацеленности широких масс врачей на их распознавание. Вместе с тем, учитывая, что все вирусные гепатиты являются антропонозами, больные, взрослые и дети, остающиеся в коллективах, становятся важнейшими источниками поддержания высокого эпидемического потенциала.

Клинические проявления безжелтушной формы гепатита в известной мере близки преджелтушной фазе болезни. Больные отмечают слабость, головные боли, нарушение сна, быструю утомляемость. Дети начинают капризничать. Как и в преджелтушном периоде, с первых дней болезни ухудшается аппетит, появляются чувство горечи во рту, неприятные ощущения, иногда боли в подложечной области, тошнота, реже рвота. Характерна обложенность языка, реже наблюдается дисфункция кишечника - задержка или, наоборот, послабление стула. Все симптомы большей частью выражены нерезко, что, собственно, и определяет позднюю обращаемость к врачу. Объективные данные при безжелтушных формах ограничиваются в основном увеличением печени, иногда в сочетании с увеличением селезенки. При острых вариантах печень мягкой консистенции, чувствительна к пальпации. Увеличение селезенки в основном устанавливается по данным перкуссии.

Тяжесть болезни.

В клинической практике до настоящего времени нет единых подходов к оценке тяжести острых вирусных гепатитов. Этим определяется широкий диапазон данных о частоте тяжелых форм гепатитов, публикуемых в литературе. При острых вирусных гепатитах преимущественная тяжесть течения регистрируется при ГВ и ГF. Доля тяжелых форм при ГА, ГС, ГЕ (за исключением беременных женщин) существенно меньшая. При оценке тяжести болезни, разграничении легких, среднетяжелых и тяжелых форм болезни, нередко учитывают длительность желтушного периода и общую продолжительность болезни. Но это ретроспективные показатели, а оценка тяжести, установление формы болезни важны для проспективного обоснования терапевтической программы. Поэтому тяжесть состояния больного важно оценить уже на этапе первичного осмотра. При этом учитываются степень выраженности синдрома интоксикации, наличие геморрагий, возможные отягощающие факторы, а также некоторые лабораторные показатели.

Синдром общей интоксикации. Понятие интоксикации - сугубо циническое. Оно соответствует клиническим проявлениям реакции организма на накопление и циркуляцию токсинов. В отличие, например, от желтухи, интенсивность которой в значительной мере соответствует уровню гипербилирубинемии, степень выраженности токсикоза можно оценить только клинически. В инфекционной клинике учет синдрома интоксикации традиционно служит важнейшим критерием характеристики состояния больных и оценки тяжести болезни. Наличие и степень выраженности синдрома интоксикации основывают на детальном анализе жалоб больных (слабость, потливость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, поташнивание. рвота, головные боли, головокружение, “мушки” перед глазами, нарушение сна. Информативны угнетенное состояние, вялость, адинамия, лабильность настроения, у детей плаксивость. В целях регламентации оценки синдрома интоксикации в нашей клинике был принят вкладыш в историю болезни с перечнем основных симптомов, в котором фиксировалась их ранговая оценка (++, +. -). Такая практика способствовала более объективному разграничению тяжелых и среднетяжелых, среднетяжелых и легких форм гепатита.

Геморрагический синдром. Достигает наибольшей степени выраженности при фульминантной форме вирусных гепатитов (гл.7, 11). При некомагенных формах тяжелого течения наблюдаются только мелкие единичные кровоизлияния в кожу и конъюнктиву, кровоточивость десен, необильные носовые, маточные кровотечения, микрогематурия. Их выявление всегда требует расспроса больных и детального осмотра кожи и слизистых оболочек, исследования мочи. Редко отмечаются признаки диапедезного кишечного кровотечения. В диагностике геморрагического синдрома важны также результаты эндотелиальных функциональных проб (симптомы “щипка”, “жгута”). При легкой форме гепатита любые признаки геморрагического синдрома отсутствуют.

Отягощающие факторы. Могут определить преимущественную тяжесть течения вирусных гепатитов разной этиологии (гл. 5, 8, 9, 10, 11). Отягощающие факторы наиболее полно изучены при ГВ. К ним следует отнести широкий круг экологических факторов, развитие микстгепатитов и др., которые потенциально могут способствовать более тяжелому течению вирусных гепатитов. Отягощение премороидного фона может быть связано с сопутствующими хроническими заболеваниями (иммунодефицитные состояния, системные заболевания крови, сахарный диабет, туберкулез), злоупотреблением алкоголем, наркоманией, беременностью. Преимущественная тяжесть течения гепатита у беременных женщин наиболее полно изучена при HEV-инфекции (гл. 11). Однако в гиперэндемичных регионах она устанавливается и при гепатитах иной этиологии. Так, в Узбекистане в 1986-87 гг, наиболее неблагополучных по ГВ, суммарная смертность от всей группы вирусных гепатитов среди женщин детородного возраста (20-29 лет) была в 5-7 раз выше, чем среди мужчин того же возраста (Шарапов M.S., 1995). Должны учитываться также физическая активность и несоблюдение диеты в начальном периоде болезни, неадекватная терапия, в частности неоправданный прием различных медикаментов, развитие лекарственной болезни, присоединение острых интеркуррентных заболеваний. Определенное значение имеет учет возраста заболевших. В педиатрической практике широко известна преимущественная тяжесть течения ГВ у детей первого года жизни, особенно недоношенных и ослабленных другими инфекциями. Более тяжелое течение гепатита отмечается и среди лиц пожилого возраста. Роль отягощающих факторов не всегда очевидна и в каждом конкретном случае требует детального всестороннего анализа.

Лабораторные критерии оценки тяжести. В более ранний период при оценке тяжести вирусных гепатитов значение придавали практически всем рутинным диагностическим тестам - энзимным, пигментным, белковым. По традиции прежних лет и в современной клинической практике нередко рекомендуется уровень гипербилирубинемии до 85 мкмоль/л рассматривать как критерий установления легких, до 170 мкмоль/л - среднетяжелых и более высокие показатели - тяжелых форм гепатита. Многолетние материалы нашей клиники, основанные на результатах комплексного изучения показателей обмена билирубина у 700 больных ГА и ГВ, свидетельствуют о том, что эти критерии весьма условны. У многих больных уровень гипербилирубинемии не характеризует тяжесть течения болезни. Несоответствие особенно очевидно при желтушных формах гепатита, протекающих с холестатическим компонентом.

В наших исследованиях была также показана малая прогностическая информативность энзимных тестов. У 585 больных вирусными гепатитами разной тяжести изучался широкий комплекс сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф1ФА, уроканиназа). Достоверных различий в результатах обследования больных с легкой и среднетяжелой, а также тяжелой и среднетяжелой формами гепатита не установлено.

Недостаточно надежна оценка тяжести гепатита по данным белковых проб, в частности результатам определения сулемового титра. Значительное его снижение (меньше 1.5 мл) соответствует выраженной диспротеинемии и косвенно подтверждает тяжесть болезни. Однако столь выраженные изменения сулемового титра возникают в более поздние сроки, при первичном обследовании больных они фиксируются крайне редко, а менее существенные мало показательны.

Из числа различных лабораторных тестов в оценке тяжести вирусных гепатитов наиболее информативен контроль за показателями свертывающей системы (Шувалова Е.П.. Рахманова А.Г., 1996). В нашей практике учитывалось содержание прокоагулянтов - протромбина (фактор II), проакцелерина (фактор V) и проконвертина (фактор VII). Исследования, проведенные у 416 больных острым гепатитом В, подтвердили существенные различия в результатах, полученных при разной тяжести болезни.

Показательна и суммарная оценка аминокислотного спектра крови путем вычисления коэффициента азотистого баланса (сооотношение содержания аминокислот с разветвленной цепью - валин, лейцин, изолейцин и ароматических - тирозин, фенилаланин). При обследовании 315 больных острым ГВ данный коэффициент при тяжелой форме болезни составил в среднем 0.6, при среднетяжелой - 0.79 и легкой- 1.16 при норме- 1.28 (ОрзикуловА.О., 1991).

Течение инфекционного процесса.

Оценка течения инфекционного процесса при вирусных гепатитах представляет важнейший критерий классификации, имеющий определяющее прогностическое значение. Разграничивают острое (циклическое иди прогредиентное) течение и хроническое течение гепатита В

Острое клиническое. Представляет оптимальный вариант течения инфекции с быстрым, в пределах 1-1.5 мес. прекращением репликации вируса, его элиминацией и полной санацией организма. Этот вариант характеризует благоприятной исход в выздоровление. Такое течение инфекционного процесса рассматривают как саморазрешающееся (в зарубежной литературе - self limited benign liver disease), свидетельствующее об отсутствии угрозы хронизации. Вместе с тем, при циклическом варианте возможно развитие тяжелой и даже особотяжелой формы болезни. Циклическое течение инфекционного процесса наблюдается при вирусных гепатитах разной этиологии. При некоторых (гепатиты А, Е) циклическое течение является основным, при других (гепатиты В, С, D)- представляет один из возможных вариантов.

Острое прогредиентное. Прогностически менее благоприятно. Фаза активной репликации вируса сохраняется в течение 1.5-3 мес. Дальнейшее течение инфекционного процесса неоднозначно. Оно может завершиться прекращением активной репликации вируса, санацией организма - т.е. исходом в выздоровление. С другой стороны, у определенной части больных с прогредиентным течением инфекционного процесса происходит трансформация острого гепатита в хронический. В этом случае прогредиентное течение инфекционного процесса соответствует стадии, предшествующей развитию хронического гепатита. Возможно раннее его установление позволяет заблаговременно прогнозировать угрозу хронизации, что имеет принципиально важное значение для проведения превентивной терапии, направленной на ее предупреждение. Прогредиентное течение в основном наблюдается при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения -В, С, D. При гепатитах А и Е иногда отмечают затяжное течение, однако практически всегда заканчивающееся выздоровлением.

Установление прогредиентного течения инфекционного процесса при сывороточных гепатитах требует обязательного контроля за специфическими маркерами возбудителей, причем теми из них, которые характеризуют репликативную активность вируса - вирусной ДНК (РНК), антигенными маркерами. Контроль за неспецифическими показателями, характеризующими функциональное состояние печени, в частности АлАТ, сам по себе, для этой цели недостаточен. Их динамика позволяет оценить ход репаративных процессов в печени, завершенность или незавершенность цитолиза гепатоцитов, но не характеризует течение инфекционного процесса. Приходится учитывать, что затяжное течение болезни, о чем свидетельствуют повышение АлАТ и отклонения других неспецифических тестов, не обязательно соответствует прогредиентному течению инфекционного процесса. Эти понятия всегда следует разграничивать. Во избежание ошибок и возникла необходимость в разной терминологии - затяжное течение болезни и прогредиентное течение инфекционного процесса.

Хроническое. Устанавливается при продолжении инфекционного процесса с отсутствием санации организма на протяжении 6 мес и больше. Регистрируется исключительно при сывороточных гепатитах В, С, D. У таких больных происходит трансформация острого вирусного гепатита в хронический. Такой временной критерий соответствует Международной классификации болезней печени (гл. 6).

Патоморфология печени.

Внедрение в клиническую практику прижизненной пункционной биопсии печени явилось важнейшим этапом становления современной гепатологии, позволившим глубже оценить патоморфологические изменения, развивающиеся при разных заболеваниях, по существу выделить группу болезней печени. Пункционная биопсия старта практически обязательным компонентом комплексного обследования больных с патологией печени (Логинов А.С. и др., 1996; Серов В.В., 1996). Большое внимание традиционно уделяют патоморфологическим изменениям в печени, особенно в классификации хронических форм вирусных гепатитов. Морфологический контроль биоптатов позволил получить важную информацию об особенностях патологических изменений, развивающихся при вирусных гепатитах А, В, С, D, Е в разные фазы развития инфекционного процесса ( Серов В.В., 1994; Scheuer P.J., 1994; Sherlock Sh., Dooley J., 1996 и др.). Так, при острых вирусных гепатитах выявление пятнистого некроза печени соответствует адекватной иммунной реакции, направленной на уничтожение вируссодержащих клеток и купирование инфекционного процесса. L.Bianchi (1996) его даже характеризует как “искоренитель”. Соответствующие материалы приведены в последующих главах при обсуждении особенностей морфогенеза при гепатитах разной этиологии. Здесь ограничимся перечнем основных патоморфологических изменений, которые с разной частотой и разной значимостью могут регистрироваться при острых и хронических формах вирусных гепатитов. Наибольшее практическое значение имеет уточнение обширности и характеристики некроза печени фокальный (пятнистый), зональный, мостовидный, милиарный, лобулярный, портальный, перипортальный, субмассивный, массивный.

Наряду с некробиотическими процессами - некрозом гепатоцитов разной обширности, патоморфологические изменения в печени при вирусных гепатитах могут быть обусловлены и другими причинами. В литературе последних лет обсуждается, в частности. возможное значение ускоренного апоптоза печеночных клеток (Watson A.J.M.. 1997). Сам термин “апоптоз” восходит к временам Древней Греции и фигурально понимается как “осенняя потеря листьев”, т.е. соответствует идее физиологической инволюции жизни. Современную концепцию апоптоза как стереотипной формы “запрограммированной смерти клеток”, “молчаливого исхода клеток“ сформулировали в 60-70-е годы R.Lockshin, A.Willie, J.Kerr, A.Currie. Широко проводившиеся исследования позволили разработать электронно-микроскопические критерии оценки процессов апоптоза. установить их иммунногенетическую координацию (Bar P.R., 1996, Losser M-R., Payer D., 1996; Novak J., 1996). Имеются данные, свидетельствующие, что вирусы гепатитов при хроническом течении инфекции ускоряют процессы апоптоза, что приводит к сокращению жизни гепатоцитов. Этот механизм может в значительной мере способствовать хронизации инфекционного процесса, определять темпы прогрессирования патоморфологических измененийвпечени. Получены, в частности, доказательства роли дисрегуляции апоптоза в онкогенезе индуцированной HBV- и HCV-гепатоцеллюлярной карциномы (гл. 6, 9).

При хроническом течении сывороточных гепатитов первостепенное значение имеет оценка мезенхимальной реакции, в частности процессов фиброзирования печени. Такая характеристика, особенно в условиях динамического наблюдения, важна для прогнозирования угрозы формирования цирроза печени. В этих целях, наряду с морфологическими исследованиями биоптатов печени, используют и неинвазивные методы контроля, позволяющие сократить число повторных пункций печени. В последние годы наибольшее признание в этом отношении получил учет динамики содержания в крови пептида III типа проколлагена (P-LU-P) и гиалуроновой кислоты (Тгеро C. et al., 1994; Roberts S. et al., 1997; Savada A.et al., 1997; Takamatsu S. et al., 1997; Tong M. et al., 1997; Verban H. et al., 1997; Watane A.A. et al., 1997). Информативность контроля за АлАТ в оценке фиброзирования печени весьма относительна (Mathurin P. etal., 1997).

При вирусных гепатитах, как уже было отмечено, важен контроль за морфологическими критериями холестаза. Холестатический компонент возможен практически при всех вирусных гепатитах (гл. 5,6, 8,9, 10, II).

В гепатологической литературе широко обсуждаются априорные трудности морфологической оценки биоптатов печени в связи с очень небольшим объемом исследуемого материала, не обязательно характеризующим изменения печени в целом (Sherlock Sh., Dooley J., 1996). Наиболее информативна не “слепая”, а прицельная пункционная биопсия печени, требующая ее сочетания с лапароскопией (Cardi М. et а1., 1997). Кроме всего прочего, она позволяет уменьшить число осложнений, связанных с самой техникой биопсии. Трудности трактовки результатов исследования биоптатов печени подтверждаются неоднозначными оценками одного и того же препарата, которые дают разные морфологи. В целях регламентации оценки патоморфологических изменений в печени рекомендовано рассчитывать так называемый “Индекс гистологической активности” (Histological activity index), включающий интегральную ранговую характеристику внутриклеточного и лобулярного некроза) портального воспаления и фиброзировання (Knodell . 1981; Desmet 1994; Ishak 1995).

Однако и такая система регламентированной интегральной оценки, как показали специально проведенные контрольные исследования, не всегда обеспечивает преимущественную надежность патогистологического контроля (BedossaP. etal., 1996). При прогредиентном и хроническом течении инфекционного процесса дополнительные затруднения могут возникнуть при проведении морфологических исследований непосредственно по окончании курса лечения (гл. 6). В этом случае временное улучшение с уменьшением воспалительных изменений в печени может привести к неоправданной либерализации оценки. Поэтому выявленные в печени морфологические изменения могут быть правильно оценены в обязательном сопоставлении с динамикой клинических данных и результатов лабораторных исследований, прежде всего специфических маркеров вирусов-возбудителей. Наиболее информативен морфологический контроль, включающий определение вирусной ДНК(РНК) и антигенов вирусов в цитоплазме и ядрах гепатоцитов. Повторные ультрасонографические исследования печени могут иметь лишь вспомогательное значение при выполнении прицельной биопсии печени, не заменяя морфологические (инвазивные) методы контроля (Cardi М. et а1.. 1997)