Cделать стартовой

В свете современных знаний группа вирусных гепатитов человека, получивших наименование гепатитов А, В, С, D, Е, включает нозологически самостоятельные инфекционные заболевания, характеристика которых весьма разнообразна. Объединяющим началом является гепатотропность возбудителей, определяющая развитие избирательного поражения печени, при отсутствии сколько-нибудь выраженной иной органной патологии. Вирусные гепатиты А, В, С, D, Е отличаются по существу по всем аспектам таксономической принадлежности вирусов, механизму заражения и путям их передачи, патогенезу и иммуногенезу, клиническим проявлениям, тяжести течения и исходам, вероятности хронизации и малигнизации, критериям специфической диагностики, разной программе терапии и профилактики. Соответствующие материалы приведены в последующих частях, в главах, специально посвященных каждому из гепатитов. Кроме того дополнительно обсуждена проблема еще до конца не расшифрованных гепатитов ни А-Е.

Вместе с тем, при вирусных гепатитах разной этиологии имеется и много общего, особенно с клинических позиций. Это относится к первичной неспецифической диагностике, критериям клинической классификации, программе неспецифической патогенетической терапии - базисной и лекарственной, системе диспансеризации реконвалесцентов. В целях исключения дублирования материалов эти разделы выделены в первую общую часть книги.

ПЕРВИЧНАЯ СИНДРОМНАЯ ДИАГНОСТИКА.

При вирусных гепатитах, как и всех других инфекционных болезнях, приоритетной задачей является возможно ранняя диагностика. Это важно с клинических позиций в целях своевременного начала реализации адекватной терапевтической программы. Не менее важны и эпидемиологические аспекты - ранняя изоляция больных. Все вирусные гепатиты относятся к строгим антропонозам и инфицированные лица являются единственными источниками заражения. Причем в начальном периоде гепатита, начиная с конца инкубации, активность инфекционного процесса особенно высока, что определяет наибольшую опасность заражения и, соответственно, первостепенную значимость ранней диагностики и купирование путей передачи.

Задача ранней клинической диагностики вирусных гепатитов первично решается на догоспитальном этапе. Больные обращаются в поликлинику по месту жительства, в медсанчасть по месту работы или вызывают на дом участкового врача, при тяжелом течении - врача скорой медицинской помощи. К сожалению, готовность врачей первого звена к решению задачи диагностики вирусных гепатитов совершенно недостаточна, что приводит к частым врачебным ошибкам. Согласно нашим материалам, относящимся к 90-м годам, частота ошибок на догоспитальном этапе в диагностике ГА составила 15% и ГВ - 27% . Ошибки диагностики приводили к задержке госпитализации или госпитализации не по назначению с последующей необходимостью перевода больных.

В настоящей главе обсуждены возможности первичной диагностики вирусных гепатитов на догоспитальном этапе. Они, конечно, в значительной мере ограничены отсутствием информации о специфических маркерах вирусов-возбудителей. Вместе с тем, наш многолетний опыт работы с врачами поликлиник свидетельствует о том, что при целенаправленном подходе предварительная диагностика вирусных гепатитов на догоспитальном этапе возможна. На первом этапе единственно реальна синдромная диагностика, т.е. установление синдрома острого гепатита. Соответствующие рекомендации по ее проведению изложены в нашем руководстве для врачей поликлиник, специально посвященном синдромной диагностике инфекционных болезней (Соринсон С.Н., 1993).

Алгоритм синдромной диагностики - “от симптома к синдрому и от синдрома к болезни” - требует от врача прежде всего умения получить максимально полную первичную информацию, т. е. оценить ведущие симптомы. При всех вирусных гепатитах А, В, С, D, Е нет патогномоничных клинических признаков. Поэтому диагностика должна основываться на так называемых опорных критериях, наиболее информативных симптомах, которые в своей совокупности позволяют установить синдром острого гепатита. На догоспитальном этапе выявление опорных критериев требует детальной оценки эпиданамнеза, клинических данных и результатов неспецифических рутинных лабораторных исследований.

Эпиданамнез.

При достаточной подготовленности врача, знании особенностей эпидемиологической характеристики при каждом из вирусных гепатитов, целенаправленный расспрос больного приобретает первостепенное значение. И, наоборот, небрежность в сборе эпиданамнеза. неумение его оценить, неполнота регистрации в амбулаторных картах задерживают постановку диагноза, а также проведение необходимых противоэпидемических мероприятий. Соответствующие данные об источниках инфекции, путях передачи, группах повышенного риска заражения при гепатитах А, В, С, D, Е приведены в последующих главах. Здесь ограничимся общими рекомендациями. Важно получить информацию в территориальных центрах санэпиднадзора, позволяющую учесть сложившиеся показатели и структуру заболеваемости вирусными гепатитами в регионе. Для гепатитов А, В, С, регистрация которых обязательна, сопоставляют индекс заболеваемости на данной территории с общероссийскими. Совместная работа с эпидслужбой позволяет выяснить наличие очаговости. Установление эпидочагов имеет принципиально важное значение. Заражение вирусными гепатитами может происходить энтерально (гепатиты А, Е) и парентерально (гепатиты В, С. D). Поэтому расспрос больных следует проводить в разных направлениях. Учитываются все возможные источники инфекции, группы повышенного риска заражения и разные пути передачи. Могут оказаться информативными сведения о наличии или отсутствии сезонных колебаний заболеваемости, ее возрастные особенности, этническая принадлежность заболевших, место рождения, данные географического анамнеза (проживание в неблагополучных регионах). Данные эпиданамнеза анализируют с учетом продолжительности инкубации при каждом из вирусных гепатитов, потенциальной возможности хронического течения инфекционного процесса.

Клинические данные.

В клинической практике больные вирусными гепатитами в подавляющем большинстве обращаются к врачу первично в связи с появлением желтухи. Согласно нашим материалам, относящимся к взрослым, активно обратились за медицинской помощью в преджелтушном периоде только 3% больных, несколько чаще в педиатрической практике (Учайкин В.Ф. и др., 1994).

Интенсивная желтуха всегда очевидна и сразу обращает на себя внимание. Вместе с тем, распознавание начинающейся желтухи всегда требует целенаправленного осмотра больного в условиях хорошего, обязательно дневного освещения. Первично желтуха обнаруживается на склерах, слизистой оболочке мягкого неба и дна языка и только потом распространяется на кожу лица, туловища, конечностей. Желтуха обычно сочетается с холурией и ахолией, а также нередко легким зудом кожи. преимущественно в ночные часы. При безжелтушных формах вирусных гепатитов отсутствие желтухи обуславливает весьма редкую активную первичную обращаемость больных к врачу. Безжелтушные формы гепатита в основном выявляются при целенаправленных скрининговых исследованиях, проводимых в сформировавшихся эпидемических очагах.

В диагностике вирусных гепатитов важное значение приобретает детальная оценка ведущих жалоб больного. Характерны жалобы на слабость, вялость, недомогание, быструю утомляемость, ухудшение или полное отсутствие аппетита, поташнивание, реже рвоту. Такие жалобы наблюдаются не только при желтушных, но и безжелтушных формах гепатита. Их сочетание с желтухой приобретает очевидную “печеночную направленность”. Особенно информативны в этом отношении жалобы на горечь во рту и ощущение тяжести в правом подреберье. Подобные субъективные ощущения большей частью возникают еще в преджелтушном периоде. Оценка их динамики в фазу появления желтухи имеет определенное дифференциально-диагностическое значение. Улучшение самочувствия в желтушном периоде характерно для ГА, в отличие от ГВ, при котором такая динамика не наблюдается.

В ранней диагностике вирусных гепатитов первостепенное значение имеет тщательное клиническое исследование печени (пальпация, перкуссия). Важно не только установить наличие увеличения печени, но и оценить ее размеры, консистенцию, плотность, в значительной мере характеризующую давность процесса, чувствительность, болезненность. Определение размеров требует установить синдром острого гепатита. На догоспитальном этапе выявление опорных критериев требует детальной оценки эпиданамнеза, клинических данных и результатов неспецифических рутинных лабораторных исследований.

При острых вирусных гепатитах увеличение печени примерно у 1/4 больных (взрослых) сочетается с увеличением селезенки, большей частью устанавливаемым по данным перкуссии при отрицательных результатах пальпации ее нижнего полюса. В педиатрической практике гепатоспленомегалия регистрируется относительно чаще. При объективном исследовании отмечается также обложенность языка, температурная реакция, иногда с тенденцией к относительной брадикардии, приглушение сердечных тонов, некоторое снижение артериального давления. При желтушных формах гепатита появлению желтухи большей частью предшествует потемнение мочи и посветление кала. Более детальный анализ особенностей характеристики клинических данных при вирусных гепатитах разной этиологии приведен в соответствующих главах.

Рутинные лабораторные исследования.

В гепатологической клинике для оценки функционального состояния печени традиционно используют энзимные тесты, показатели обмена билирубина и белковые пробы. Эти показатели не специфичны и не характеризуют этиологию вирусных гепатитов, вместе с тем существенны в первичной синдромной диагностике. Лабораторная база поликлиник в значительной мере позволяет использовать оценку функционального состояния печени и на догоспитальном этапе.

Энзимные тесты. Высокочувствительные индикаторы цитолиза гепатоцитов являются своего рода маркерами цитолитического синдрома, что определяет их роль в первичной диагностике острых гепатитов разной этиологии. Определение активности АлАТ характеризуют как “безпункционную биопсию печени”. Кровь для исследования забирают утром натощак в стерильную сухую центрифужную пробирку (в хилезной и гемолизированной крови могут быть искажения результатов). При вирусных гепатитах более информативным является определение активности АлАТ, степень повышения АсАТ обычно несколько меньшая. Это объясняется тем, что АлАТ - чисто цитоплазматический фермент, содержащийся исключительно в гиалоплазме гепатоцитов, а АсАТ включает изоэнзим, локализующийся в митохондриях. Поэтому при цитолитическом процессе, развивающемся в печени у больных вирусными гепатитами, преобладает “вымывание” АлАТ. С другой стороны, при преобладании некробиоза клеток с вовлечением в процесс митохондрий, например, в клетках сердечной мышцы при остром инфаркте миокарда, превалирует элиминация АсАТ. Вот почему нередко АлАТ называют “печеночной”, а АсАТ - “сердечной” аминотрансферазой. Параллельное определение двух энзимов позволяет полнее оценить происхождение гиперферментемии. Обычно рассчитывается коэффициент АсАТ/АлАТ, в норме близкий к 1. Его снижение <0.7 дополнительно подтверждает “печеночный”, а повышение (>1.3), наоборот, “непеченочный” генез гиперферментемии. Значительное снижение коэффициента рассматривают как индикатор тяжелого повреждения печени.

Для оценки природы гиперферментемии, ее гепатогенной зависимости, используют также исследования активности, так называемых, печеночноспецифических ферментов - сорбитдегидрогеназы, фруктозе-1-фосфатальдолазы, урокиназы и некоторых других. В отличие от аминотрансфераз, они локализуются преимущественно в печеночных клетках, а в других тканях обнаруживаются в меньших количествах или вообще отсутствуют. Их выявление в крови подтверждает связь гиперферментемии с патологией печени. Вместе с тем, в качестве индикаторных диагностических тестов они никаких преимуществ, сравнительно с определением АлАТ, не имеют и даже уступают в чувствительности.

Ценность энзимных тестов, прежде всего контроля за АлАТ и АсАТ, состоит в том, что они являются, по существу, наиболее ранними критериями постановки синдромного диагноза острого гепатита на догоспитальном этапе, в частности в эпидочагах. Вместе с тем задачу раздельной нозологической диагностики вирусных гепатитов разной этиологии энзимные тесты не решают. Приходится учитывать, что повышение АлАТ может иметь и невирусный генез. Так, например, при обследовании доноров нередко фиксируется обычно нерезко выраженная гиперферментемия при полном отсутствии специфических маркеров всех известных вирусных гепатитов (Tsai J-F. et а1., 1997).

Показатели обмена билирубина. Существенно дополняют клиническую оценку желтухи. Обмен билирубина представляет сложный многоэтапный процесс) направленный на его обезвреживание и выведение. Образование билирубина происходит в процессе гемолиза эритроцитов и разрушения гемоглобина. В физиологических условиях каждые сутки гемолизируется примерно 1% от общего количества циркулирующих эритроцитов. Продолжительность их жизни у человека составляет 100±30 дней. При этом разрушается 6-7 г гемоглобина, из которых образуется 200-250 мг билирубина. Это количество и выводится в течение суток. При накоплении в организме билирубин, благодаря высокой липофильности, легко проникает в ткани, особенно в ЦНС, и может оказать токсическое действие. Хорошо известна, например, билирубиновая энцефалопатия у недоношенных новорожденных.

В жидких средах организма, в частности в крови, билирубин практически нерастворим. Для его переноса требуются носители, которыми служат белки, главным образом альбумин плазмы. Связывающая емкость альбумина весьма велика - 1 г связывает 15 -16 мг билирубина. Следовательно, при нормальном содержании альбумина (40 г/л), даже при самой интенсивной желтухе, обеспечивается полное связывание билирубина. Образование альбумин-билирубиновых комплексов - один из основных механизмов, предупреждающих отложение билирубина в тканях.

Последующие превращения билирубина происходят в гепатоцитах. Они включают три последовательных процесса, захват билирубина печеночными клетками, конъюгацию (связывание) свободного билирубина глюкуроновой кислотой и экскрецию коньюгатов в желчные канальцы. Захват осуществляется через мембрану синусоидального полюса гепатоцитов после предварительной диссоциации альбумин-билирубинового комплекса. В процессе конъюгации к молекуле билирубина присоединяются две молекулы глюкуроновой кислоты с образованием сложного эфира - билирубиндиглюкуронида. Это фермент-зависимая реакция, катализируемая системой глюкуронилтрансфераз. В отличие от свободного билирубина, би-лирубинглюкурониды высоко растворимы, что и обеспечивает возможность их экскреции в желчные капилляры. Свободный билирубин в желчь практически не поступает. Экскреция глюкуронидов билирубина в желчь происходит через билиарную мембрану гепатоцитов. Это активный секреторный процесс, обеспечивающий резкое увеличение концентрации билирубина в желчи, сравнительно с плазмой. Функцию экскреции рассматривают как потенциально наиболее уязвимое звено внутрипеченочного метаболизма билирубина. В наших исследованиях было показано, что у больных вирусными гепатитами первично страдает функция экскреции, затем присоединяется нарушение захвата билирубина, а функция коньюгации нарушается в последнюю очередь.

Поступая с желчью в кишечник, билирубинглюкурониды под влиянием дегидрогеназ кишечной микрофлоры восстанавливаются в уробилиногены. Причем, по мере продвижения по кишечнику, происходит дальнейшая их редукция с последовательным образованием D-, 1- и L-уробилиногенов. Уробилиногены, выделяясь с калом, окисляются и превращаются в уробилиновые тела (уробилины), пигменты желтого цвета. Конечным продуктом обмена билирубина является L-ypoбилин (стеркобилин) - основной пигмент кала.

В тонкой кишке уробилиногены, в отличие от билирубина, частично всасываются и через систему портальной вены попадают в печень, где трансформируются в дипирролы или вновь реэкскретируются в желчь. Такая кишечно-печеночная циркуляция уробилиногенов представляет нормальный механизм их обмена, препятствующий поступлению в кровь. При нарушении процесса реэкскреции, так же как и при избыточном образовании, уробилиногены поступают в кровь и частично проникают в мочу. Это прежде всего относится к фракции 1-уробилиногена, который даже называют “пигментом больной печени”.

Почечная экскреция билирубина представляет компенсаторный механизм. В физиологических условиях, при циркуляции в крови преимущественно свободного билирубина, почки не участвуют в его выведении. В нашей лаборатории было показано, что механизм почечной экскреции билирубина состоит в его фильтрации через клубочковую мембрану, причем свободный билирубин) в отличие от его коньюгатов, способностью к диализу не обладает. Соответственно, в норме билирубин в моче не обнаруживается, Минимальное (пороговое) содержание коньюгатов билирубина в крови, при котором они начинают обнаруживаться в моче, составляет в среднем 34 мкмоль/л. У больных с желтушной формой вирусных гепатитов в начальной фазе болезни билирубинурия регистрируется и при более низком уровне, а в фазе снижения желтухи, наоборот, при более высоком.

По своему значению в ранней диагностике вирусных гепатитов они существенно уступают энзимным тестам. Увеличение общего содержания билирубина в сыворотке крови фиксируется тогда, когда у больных развивается желтуха. Более информативны результаты раздельного количественного определения в крови свободной и связанной фракции билирубина. Отмечено, что в конце преджелтушного периода при нормальном общем содержании билирубина у части больных в крови начинает регистрироваться преобладание фракции билирубинглюкуронидов. Это соответствует и наблюдениям нашей клиники. Билирубиновый показатель (БП), характеризующий отношение связанной фракции к общему содержанию, достигает 5(>-60°/о. В физиологических условиях связанная фракция билирубина в крови отсутствует или ее содержание не превышает 20-25%.

Важное значение в ранней диагностике вирусных гепатитов могут иметь контрольные исследования мочи на присутствие уробилиногенов. При проведении массового скрининга преимущество имеет экспресс-индикация уробилиногенов с помощью уротестов, представляющих индикаторные полоски фильтровальной бумаги, импрегнированные соответствующими реактивами (по типу лакмусовых бумажек). Важно отметить, что уробилиногены могут быть обнаружены в моче еще до появления желтухи. Во всяком случае у больных ГА, которых мы имели возможность обследовать в преджелтушном периоде, уротест был положительным. Исследование кала на присутствие стеркобилина является контрольным тестом. Исчезновение стеркобилина сигнализирует о начале фазы ахолии, восстановление положительной реакции - о ее прекращении.

Таким образом из показателей обмена билирубина для ранней диагностики желтушной формы острых гепатитов основное значение имеет обнаружение в моче сначала уробилина, а затем билирубина, а при исследовании крови - увеличение доли связанной фракции билирубина, а затем и общего содержания. Динамический контроль за показателями обмена билирубина имеет первостепенное значение для характеристики холестатического синдрома (гл. 2), а также в дифференциальной диагностике желтух разного типа (табл. 4).

Белковые пробы. При острых вирусных гепатитах сдвиги в общем содержании и составе белков плазмы практически мало изменяются, по крайней мере в начальном периоде болезни, и не могут служить критериями ранней диагностики. Известное исключение составляют показатели тимоловой пробы. Она относится к осадочным пробам, основанным на определении стойкости белкового коллоида при добавлении к нему того или иного повреждающего агента, в данном случае - тимола. Учитывается количество тимола, вызывающее помутнение сыворотки и выпадение осадка. По унифицированной методике Хуэрго-Поппера, тимоловая проба в норме составляет О4 ЕД. В диагностических целях тимоловую пробу широко используют при проведении скринингового обследования контактных лиц, преимущественно в детских эпидемических очагах ГА (гл. 10). Выраженная диспротеинемия, характеризующаяся снижением сулемового титра, увеличением фракции бета- и гаммаглобулинов, замедлением СОЭ (“печеночная СОЭ”) регистрируется при хронических формах вирусных гепатитов (гл. 6, S, 9). Контроль за содержанием альбумина прогностически важен при фульминантном гепатите (гл.7).

Дифференциальный диагноз.

Установление синдрома острого гепатита еще не свидетельствует о его вирусном происхождении и, тем более, не позволяет раздельно оценить этиологию гепатита. В соответствии с принятым алгоритмом синдромной диагностики вторым ее этапом является проведение дифференциального диагноза с разными заболеваниями, протекающими с клинически близкими проявлениями, т. е. с тем же преобладающим синдромом острого гепатита.

При отсутствии желтухи. В клинической практике, а в значительной мере и в литературе проблему дифференциальной диагностики острых вирусных гепатитов в основном ограничивают желтушными формами (Дунаевский О.А., 1993). Это соответствует тому, что большей частью только появление желтухи побуждает больного обратиться к врачу. Безжелтушная форма и преджелтушная фаза вирусных гепатитов в своем большинстве остаются нераспознанными. Вместе с тем, детальный расспрос больных и целенаправленное клиническое исследование дают достаточно оснований, по крайней мере, предположить вирусный гепатит и при отсутствии желтухи.

Таблица 3. Критерии дифферениального диагноза при отсутствии желтухи

?  Данные эпиданамнеза, типичные для вирусных гепатитов с фекально-оральным типом передачи и механиком заражения, при отсутствии указаний, характерных для других групп инфекций.

?  Выявление клинических проявлений, характерных дм преджелтушного периода с учетом их особенностей при гепатитах А и В.

?  Увеличение печени, клинические признаки, позволяющие предположить функциональные нарушения гепатобилиарной системы (чувство горечи во рту, низкая толерантность к пищевым нагрузкам, нарушение аппетита, отказ от курения).

?  Нередкое наличие обычно кратковременной температурной реакции.

?  Отсутствие полного объема симптомокомплексов, характерных д.пя предполагаемых различных инфекционных и неинфекционных заболеваний.

?  Повышение активности АлАТ и показателей тимоловой пробы.

?  Выявление специфических маркеров возбудителей вирусных гепатитов.

При наличии желтуxи.

Если при отсутствии желтухи имеет место гиподиагностика вирусных гепатитов, то констатация желтухи традиционно сопровождается гипердиагностикой. Вирусный гепатит становится дежурными диагнозом. В клинической практике все еще бытует представление о том, что если у больного лихорадка - значит грипп, если понос - дизентерия, если желтуха - гепатит. По материалам Нижегородского гепатологического центра из числа больных с желтухой, направленных с диагнозом ГА или ГВ, у 10% устанавливается иная ее причина. Дифференциальная диагностика желтую требует прежде всего установления их типа на основании клинических данных и показателей обмена бидирубина

Надпеченочные желтухи.

Возникают в результате избыточного образования билирубина. Надпеченочные гемолитические желтухи (анемии) обусловлены патологически усиленным гемолнзом эритроцитов. Сокращение продолжительности жизни эритроцитов сопровождается разрушением повышенных количеств гемоглобина и, соответственно, накоплением в крови свободной (непрямой) фракции билирубина. Подобный тип желтухи развивается при врожденных (микросфероцитарная наследственная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара, талассемия, серповидноклеточная анемия и другие наследственные гемоглобинозы) и приобретенных гемолитических анемиях с внутри- и внеклеточным гемолизом (аутоиммунные гемолитические анемии, эритрооластоз новорожденных и др.), различных заболеваниях, протекающих с усиленным гемолизом (инфекции, интоксикации, ожоги, постгрансфузионные осложнения и др.). массивных кровоизлияниях (гематомы, инфаркты). Надпеченочные шунтовые или дизэритропоэтические желтухи могут быть связаны с разрушением гемоглобина эритробластов. Наблюдаются при первичной и вторичных шунт-гипербилирубинемиях (В₁₂ -дефицитная, сидеропластическая анемии), характеризующихся резким усилением эритропоэза. Для разграничения надпеченочных желтух, как правило, вполне информативны клинические данные.

Критерии дифференциального диагноза с надпеченочными жетухами.

·      Указания о перенесенных анемиях, иных заболеваниях, протекающих с усиленным гемолизом (отравления, посттрансфузионные осложнения), массивных кровоизлияниях.

·      Типические проявления анемии (головокружение, потливостъ, бледность кожи и слизистых оболочек).

·      Желтуха не интенсивная, лимонного оттенка, протекающая без холурии и ахолии.

·      Отсутствие ктнически выраженного преджелтушного периода.

·      Отсутствие зуда.

·      Низкие показатели содержания эритроцитов и гемоглобина.

·      При дуоденальном зондировании выявляется плейохромия (интенсивное окрашивание) желчи.

·      Умеренная гипербилирубинемия (с превышением нормы в 2-4 раза), преимущественно за счет свободного 6и.лирубина.

·      Резко положительная реакция мочи на уробилин при отрицательной реакции на билирубин.

Подпеченочные желтухи.

В их основе лежит механическое препятствие нормальному оттоку желчи - сдавление магистральных желчных протоков снаружи или закупорка их изнутри. Этому соответствует наименование механической или обтурационной желтухи. При подпеченочных желтухах интимный механизм возникновения желтух развивается на уровне, близком к изменениям, происходящим при печеночно-клеточных желтухах. Этим определяются особые трудности дифференциального диагноза между заболеваниями, протекающими с внутрипеченочным и внепеченочным холестазом, тем более, что могут быть и сочетанные формы) в связи, например, с развитием при длительной патологии желчных путей вторичного гепатита (гепатита-спутника).

Основной причиной подпеченочных желтух являются опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны. К развитию подпеченочной желтухи приводит прежде всего рак головки поджелудочной железы (в наших наблюдениях 83,8%), реже - опухоли иной локализации (большого дуоденального соска, внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря). Важно подчеркнуть, что основная масса этих больных первично госпитализируется в инфекционные больницы (согласно нашим материалам 81%). Это подтверждает особую актуальность задачи возможно раннего выявления данной категории больных, предельно оперативного проведения дифференциального диагноза желтух опухолевого и вирусного генеза в инфекционных стационарах.

Критерии дифференициального диагноза с подпеченочными опухолевыми жетухами

·      Преимущественно пожилой возраст (факультативный признак).

·      Общие проявления раковой болезни (анорексия, похудание, наклонность к анемизации, увеличение СОЭ).

·      Нередкое повышение температуры на фоне желтухи.

·      Отсутствие клиничности течения болезни, растянутость и слабая очерченность преджелтушного периода.

·      Длительное сохранение удоелетворительного самочувствия при резко выраженной желтухе.

·      Нередко серо-землистый или лимонный оттенок желтухи.

·      Длительнaя стабильная ахолия и холурия.

·      Известные особенности представлят рак большого соска двенадцатиперстной кишки, при которой желтуха может быть не столь интенсивной и перемежающейся.

·      Раннее появление зуда, нередко предшествующего желтухе и достигающего значительной выраженности, с наличием на коже следов расчесов.

·      Нередко тупые боли в верхних oтделаx живота.

·      Гепатомегалия с плотной консистенцией печени, иногда бугристой поверхностью.

·      Палъпация увеличенного желчного пузыря (симптом Курвуазье).

·      Отсутствие увеличения селезенки.

·      Cpaвнuтeльно нeбoльшoe пoвышeниe aктuвнocтu AлAT (в 2-Зpaзa).

К другим причинам подпеченочных желтух неопухолевого происхождения относятся желчнокаменная болезнь (холедохолитиаз), хронические панкреатиты (в частности псевдотуморозный панкреатит головки поджелудочной железы), воспалительные стриктуры желчных путей, описторхозный холангит. Их удельный вес, сравнительно с опухолевыми желтухами у взрослых людей, относительно меньший. В педиатрической практике важной причиной подпеченочных желтух являются врожденные аномалии развития желчевыводящих путей, в первую очередь киста холедоха.

В дифференциальной диагностике желтух первостепенное значение имеет сопоставление их интенсивности и степени выраженности синдрома интоксикации. При печеночно-клеточном типе выраженной желтухе соответствуют и несомненные проявления интоксикации. С другой стороны, при подпеченочном опухолевом варианте желтуха, как правило, интенсивная, а самочувствие больных длительное время остается удовлетворительным, проявления интоксикации выражены слабо или даже отсутствуют. Это - один из наиболее информативных дифференциально-диагностических признаков.

Требует учета оценка преджелтушного периода, не имеющего при подпеченочных желтухах закономерной характеристики, часто растянутого во времени (1-2 мес.), с нечеткой симптоматикой, без признаков инфекционно-токсического синдрома. Больные нередко, еще до появления желтухи, испытывают зуд кожи. Наконец, может вообще не быть указаний на какие-либо проявления болезни, предшествовавшие появлению желтухи. Подобная характеристика преджелтушного периода, кроме всего прочего, свидетельствует об отсугствии цикличности процесса, дополнительно указывает на невирусный генез желтухи.

В качестве критерия отграничения подпеченочных желтух опухолевого происхождения фиксируют внимание на нередком появлении серо-землистого или лимонного оттенка кожи, наличии тупых болей в верхних отделах живота, гепатомегалии с большей частью плотной поверхностью печени, резко выраженном зуде кожи со следами множественных расчесов. Первостепенное дифференциально-диагностическое значение придают симптому Курвуазье - выявлению увеличенного желчного пузыря, становящегося доступным для пальпации. В наших совместных с хирургами (С.А.Касумьян) наблюдениях симптом Курвуазье установлен у 70 из 134 больных с опухолевыми желтухами (52,2%). У отдельных больных раком головки поджелудочной железы в далеко зашедшей фазе болезни удается прощупать саму опухоль. Однако хорошо известно, что поджелудочная железа труднодоступна для физического исследования. Поэтому пальпацию опухоли следует расценивать не только как важный дифференциально-диагностичсский признак, но и как свидетельство неполноценности обследования больного на более раннем этапе. Из общих проявлений раковой болезни отмечают ухудшение или полное отсутствие аппетита, похудапие. наклонность к анемизации, увеличение СОЭ, лихорадку, преимущественно пожилой возраст больных. Однако эти признаки далеко не абсолютны. Важное дифференциально-диагностическое значение имеют энзимные тесты.

Арбитражными являются эндоскопические методы исследования (ретроградная панкреатохолангиография, комбинированная лапароскопия с рентгенконтрастным контролем и др.), компьютерная томография. По меткому выражению известного американского хирурга A.O.Whipple “наблюдать больного раком поджелудочной железы на протяжении недель пока диагноз не станет ясным - это значит изучать смерть больного”. В нашей клинике сроки перевода больных для эндоскопического исследования взяты под контроль, каждый лишний день задержки требует объяснений. В последние годы средняя продолжительность пребывания больных с подозрением на опухолевую природу желтухи в гепатологическом центре сокращена до 5-6 дней.

Печеночно-клеточные желтухи. При выявлении признаков печеночно-клеточной желтухи смешанного типа диагноз ГА, ГВ или вирусного гепатита иной этиологии становится наиболее вероятным. Дифференциальный диагноз проводится с инфекционными и неинфекционными поражениями печени, протекающими с гепатитоподооным синдромом. Соответствующие материалы приведены в последующих главах.