Cделать стартовой

ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОКСАЗОЗИНОМ (КАРДУРА) ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКИ МОЧЕИСПУСКАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРОСТАТЫ

Перепанова Т. С., КамаловА. А., Хазан П. Л., Орлова Е. В.
НИИ урологии Минздрава РФ, г. Москва

Введение

Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) - наиболее грозное осложнение доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП), требующее принятия экстренных мер. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют об увеличении риска развития ОЗМ (почти в 3-4 раза) как в связи с увеличением объема предстательной железы (>40ml), так и с показателями простат-специфического антигена (ПСА> 1.4ng/ml) [Marberger M. J. et all., 2000]. Риск развития ОЗМ также связывают с увеличением возраста и выраженностью симптомов нарушения мочеиспускания по различным опросникам (IPSS, AUA, Boyarsky) [Giovannucci E. et al., 1998]. Вероятность развития ОЗМ у мужчин в возрасте старше 70 лет в 8 раз выше, чем у 40-летнего [Marberger M. J. et al., 2000]. Причины вознико-новения ОЗМ приведены в табл. 1 [Choong S., Emberton M., 1999].

Таблица 1. Основные причины возникновения ОЗМ у мужчин
Причина Частота возникновения в %

Основным лечебным мероприятием, применяющимся для разрешения ОЗМ, является катетеризация мочевого пузыря - быстрый и эффективный способ эвакуации мочи из мочевого пузыря. Сравнительная характеристика различных способов ликвидации ОЗМ у мужчин приведена в табл. 2 [Choong S., Emberton M., 1999]:

Таблица 2. Способы ликвидации острой задержки мочеиспускания у больных с ДГП

Длительный опыт применения альфа-адреноблокаторов у урологических больных, помимо эффективности и безопасности симптоматического лечения нарушений мочеиспускания, вследствие ДГП показал, что практически не было отмечено острой задержки мочеиспускания у пациентов с ДГП, длительно принимающих альфа-1 -адреноблокаторы [Lukacs В., 1998]. Более того, профилактический прием альфа-1-адрено-блокаторов за 5 дней до и 3 дня после хирургических операций у больных с ДГП, оперированных на других органах, позволил уменьшить риск развития ОЗМ в послеоперационном периоде до 2,7% против 19% в контрольной группе [Аляев Ю. Г., Борисов В. В., 2000]. По данным S.F. McNeill (1999). у 55% больных, поступивших с ОЗМ, обусловленной ДГП, и получавших альфузозин после удаления уретрального катетера, восстановилось самостоятельное мочеиспускание, против 29%, получавших плацебо.

Предстательная железа имеет обильную альфа-адренергическую иннервацию. Известно, что ОЗМ обусловлена анатомической обструкцией, гипертонусом гладких миоцитов и энергетическим дисбалансом детрузора. Возникновение стойкого спазма гладко-мышечных структур простаты, шейки мочевого пузыря и простатического отдела мочеиспускательного канала, вследствие повышения функциональной активности альфа-адренорецепторов, лежит в основе так называемого динамического компонента инфравезикалыюй обструкции при доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП). Стимуляция альфа-адренергических рецепторов предстательной железы, вызванная перерастяжением детрузора при ОЗМ. наряду с вторичным снижением внутрипузырного давления приводит к дальнейшему развитию и сохранению ОЗМ. Альфа-адреноблокаторы уменьшают гладкомышечный ТОНУС и изменяют сократительные свойства белков гладких мышечных элементов. Альфа-адреноблокатор доксазозин имеет двойной механизм действия на мочевой пузырь. Первый - альфа-1-адреноблокаторный - миотропный, заключающийся в расслаблении шейки мочевого пузыря, задней уретры, уменьшении уретрального сопротивления -- и второй - сосудистый, за счет вазодилатации улучшается органное кровоснабжение, улучшается биоэнергетика детрузора, что ведет к восстановлению адаптационной и сократительной активности детрузора и уменьшению степени выраженности расстройств мочеиспускания [Лоран О. Б., Вишневский Е. Л. и др. 2000].
В научно-исследовательском институте урологии Минздрава РФ и в 47 ГКУБ г. Москвы в период с февраля 2000 по апрель 2001 года проведено исследование, цель которого - определить возможность купирования острой задержки мочеиспускания, вследствие ДГП альфа-1 -адреноблокатором доксазозином (кардура); обеспечить наилучшие условия и время для подготовки больного с ДГП к операции; выявить больных с ОЗМ, обусловленной ДГП для фармакотерапии альфа-1 -адреноблокаторами.

Материал и методы

Проспективное, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование. 

Исследование проведено на 62 пациентах, поступивших в экстренном порядке по поводу острой задержки мочеиспускания, обусловленной ДГП (критерий включения). Диагноз ДГП установлен при пальцевом ректальном исследовании, по данным анамнеза и ультразвуковом исследовании предстательной железы, мочевого пузыря, почек. Критериями исключения служили: наличие у больных с ОЗМ камней мочевого пузыря, макрогематурии, стриктуры уретры, невозможность катетеризации мочевого пузыря уретральным катетером, опухоли мочевого пузыря, рака предстательной железы, выраженных инфекционно-воспалительных процессов в мочеполовых органах, наличие в анамнезе операции на предстательной железе. После рандомизации и катетеризации мочевого пузыря уретральным катетером больные получали либо доксазозин (4 мг), либо плацебо, либо доксазозин с антибиотиком фторхинолонового ряда офлоксацином. Всем пациентам первую дозу препарата назначали в положении лежа (из-за возможной ортостатической гипотонии). Катетер удаляли через 12 часов. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания в течение 3-х суток увеличивали последующие дозы доксазозина до 6 и 8 мг, моча эвакуировалась перемежающейся катетеризацией мочевого пузыря. Всего больные получали 3 дозы доксазозина в течение 3-х суток. При отсутствии эффекта больных оперировали: троакарная цистостомия, трансуретральная простатэктомия или открытая аденомэктомия. При успешном восстановлении самостоятельного мочеиспускания больным назначали доксазозин в амбулаторных условиях и наблюдали в течение 14 и более месяцев.

Результаты

При оценке результатов исследования сравнивали следующие параметры: возраст, длительность заболевания, длительность острой задержки мочеиспускания до госпитализации, количество катетеризаций мочевого пузыря до поступления в клинику, объем предстательной железы и аденоматозных узлов, состояние верхних мочевых путей, наличие остаточной мочи по данным УЗИ, изменения в анализах мочи - микрогематурия, а также оценивали влияние антибактериальной терапии (офлоксацин) на возможность восстановления самостоятельного мочеиспускания (см. табл. 3).

Из 62 пациентов у 35 (5б,45°6) восстановилось самостоятельное мочеиспускание, из них у 24 (б3,2°6) - после доксазозина, у 1 (1б,б°6) - после плацебо и у 10 (55,6%) пациентов, получавших доксазозин и офлоксацин. Из 35 больных с восстановившимся мочеиспусканием 11 пациентов были оперированы в плановом порядке на 4-10 сутки после предоперационной подготовки. У 2 пациентов с незначительным расширением верхних мочевых путей на фоне ОЗМ после успешной катетеризации мочевого пузыря с восстановлением самостоятельного мочеиспускания расширения верхних мочевых путей не отмечено. Остальные 13 больных (29%) были выписаны на амбулаторное лечение альфа-1-адреноблокато-рами, которое продолжается в настоящее время (14 и более месяцев). Больным с невосстановившимся мочеиспусканием про изводили троакарную цистостомию или операцию на 3-4 сутки госпитализации (ТУР или аденомэктомию).

Таблица 3. Результаты исследования больных с острой задержкой мочеиспускания, обусловленной доброкачественной гиперплазией простаты 

• группа №1 - доксазозин, 
• группа №2 - плацебо, 
• группа №3 - доксазозин + офлоксацин

* Достоверное различие в средних значениях по длительности заболевания: по Т-критерию Стьюдента - р< 0,024, по критерию Манна-Уитни - р<0,003.

Обсуждение

Из оцениваемых нами параметров (возраст больных, длительность заболевания, предшествующая катетеризация мочевого пузыря, количество остаточной мочи) наиболее значимым для прогнозирования восстановления мочеиспускания при простом сравнении цифр казался объем простаты и адено-матозных узлов (б4,б3/42,б в группе успеха и 82,9/62,6 куб.см в группе неуспеха соответственно). Однако при статистической обработке данных по Т-критерию Стьюдента и критерию Манна-Уитни по программе "Statistica" достоверных различий не выявлено. У больных, которых впоследствии оперировали по поводу ДГП, выявлена достоверная зависимость прогнозирования восстановления самостоятельного мочеиспускания от длительности заболевания. Чем меньше длительность заболевания, тем больше вероятность восстановления мочеиспускания. При сравнении средних значений исследуемых числовых параметров 2-х групп (доксазозин и плацебо) выявлено достоверное различие в зависимости от длительности заболевания (р< 0,03).

Дозу доксазозина до 6-8 мг увеличили у б пациентов (однако увеличение дозы не привело к ожидаемым результатам - восстановилось самостоятельное мочеиспускание только у 1 пациента, остальные оперированы на 4-е сутки). Ожидаемое улучшение результатов лечения больных с ОЗМ вследствие ДШ доксазозином совместно с антибиотиком (офлоксацин), за счет уменьшения воспалительных изменений (уретрит, отек простаты и др.), не подтвердилось.

Из побочных действий только у 1 больного отмечалось ортостатическое снижение артериального давления (90/60 мм рт. ст), не потребовавшее серьезного лечения.

Выводы

• доксазозин (кардура) увеличивает шанс восстановления самостоятельного мочеиспускания у больных с острой задержкой мочеиспускания вследствие ДГП;
• купирование ОЗМ альфа-адреноблока-тором (доксазозином) обеспечивает время и лучшие условия для обследования и подготовки больного при необходимости к дальнейшему оперативному лечению;
• применение антибиотиков (в частности, офлоксацина) с целью уменьшения воспалительных осложнений катетеризации мочевого пузыря не приводит к улучшению самостоятельного мочеиспускания у больных с ОЗМ, вследствие ДГП;
• продолжение лечения альфа-1-адрено-блокаторами (доксазозином) после успешного разрешения ОЗМ у больных с ДГП может быть эффективным и нуждается в дальнейших исследованиях.