Cделать стартовой

Современные рекомендации по лечению бронхиальной астмы (БА) основаны на двух принципах: 1) концепции болезни; 2) ступенчатом подходе к базисной и симптоматической терапии.

БА (вне зависимости от степени тяжести) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое характеризуется обратимой (спонтанной или под воздействием бронходилататоров) обструкцией и феноменом гиперреактивности бронхов. Воспалительный процесс протекает при участии эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, базофилов, тучных клеток и нейтрофилов; он сопровождается дисфункцией реснитчатого эпителия, деструкцией эпителиальных клеток, их десквамацией вплоть до базальной мембраны, дезорганизацией основного вещества, гиперплазией и гипертрофией слизистых желез и бокаловидных клеток.

Лечение БА

Лечение БА основано на ступенчатом подходе — терапию начинают согласно ступени, соответствующей тяжести заболевания. Короткий курс преднизолона можно провести при обострении БА на любой ступени.

Ступень 1. Назначают бронходилататоры по потребности.

Ингаляции агонистов ?2-адренорецепторов короткого действия по потребности (но не более 1 раза в день ежедневно).

Примечание. При ингаляциях более 1 раза в день (или ночных приступах удушья) следует перейти к ступени 2, предварительно убедившись, что больной БА выполняет рекомендации врача и технически правильно пользуется ингалятором.

Ступень 2. Базисная терапия.

Ингаляции агонистов ?2-адренорецепторов короткого действия по потребности. Ежедневный прием препаратов. Недокромил, кромогликат натрия (при недостаточной эффективности нужно перейти на ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК).

ИГК в стандартной дозе (беклометазо на дипропионат или будесонид по 100—400 мкг 2 раза в день либо флутиказона пропионат по 50—200 мкг 2 раза в день) или ингаляции агонистов ?2-адренорецепторов короткого действия по потребности.

Примечание. Для достижения стойкой ремиссии БА в начале терапии, а также в период обострения иногда используют высокие дозы ИГК (до 750—800 мкг/сут) и даже мегадозы.

Ступень 3. Базисная терапия.

Высокие дозы ИГК или стандартные дозы ИГК в сочетании с ингаляционными агонистами ?2-адренорецепторов длительного действия. Ежедневный прием противовоспалительных препаратов. ИГК в высоких дозах (беклометазона дипропионат или будесонид в дозе 800—1600 мкг/сут либо флутиказон в дозе 400—1000 мкг/сут, а в отдельных случаях мегадозы до 2000 мкг/сут) или ИГК в стандартной дозе в сочетании с агонистами ?2-адренорецепторов длительного действия (сальметерол по 50 мкг 2 раза в день или пациентам старше 18 лет формотерол по 12 мкг 2 раза в день, сальтос по 7,23 мг 2 раза в день) либо пролонгированным препаратом теофиллина. Ингаляции агонистов ?2-адренорецепторов короткого действия по потребности.

Ступень 4. Тяжелая БА.

Сочетание высоких доз ИГК с регулярным приемом бронходилататоров. Ингаляции агонистов ?2-адренорецепторов короткого действия по потребности. Сочетание постоянных ингаляций высоких доз ИГК с одним или несколькими из перечисленных препаратов. Ингаляционные ?2-адреностимуляторы длительного действия. Пролонгированные препараты теофиллина для приема внутрь. Ипратропия бромид ингаляционно. Агонисты ?2-адренорецепторов длительного действия внутрь (сальтос).

Примечание. Ингаляционно бронходилататоры можно применять в высоких дозах под контролем врача.

Ступень 5. Тяжелая БА. Регулярный прием внутрь системных ГК.

Ингаляции агонистов ?2-адренорецепторов короткого действия по потребности.

Сочетание постоянных ингаляций высоких доз ИГК с одним или несколькими бронходилататорами пролонгированного действия (см. “Ступень 4”).

Регулярный (постоянно или длительными курсами) прием преднизолона внутрь.

Примечание. При приеме преднизолона внутрь применение высоких доз ИГК следует продолжить (в исключительных случаях даже в дозах, превышающих максимальные).

Изменение режима лечения. Переход на ступень вниз. Уменьшать объем терапии следует постепенно. Обычно переход на ступень вниз проводят, если достигается стойкая ремиссия БА в течение как минимум 3 мес. Однако если лечение начато со ступени 4 или 5 (или больной принимает ГК внутрь), переход на более низкую ступень можно провести раньше.

Лечение БА у детей до 5 лет

Ступень 1. Применение бронходилататоров по потребности.

Ингаляции ?2-адреностимуляторов короткого действия при необходимости (но не более 1 раза в день ежедневно).

Примечание. По возможности в ингаляциях (при пероральном применении эффективность меньше и больше побочных эффектов). Желательно использовать спейсер и другую ингаляционную технику.

Ступень 2. Регулярная профилактическая ингаляционная терапия.

Ингаляции ?2-адреностимуляторов короткого действия при необходимости. Ежедневный профилактический прием препаратов. Регулярное применение интала или тайледа (в порошке или ингаляциях через спейсер большого объема) либо ИГК в стандартной детской дозе (беклометазона дипропионат или будесонид по 100—400 мкг в день в несколько приемов или флутиказона пропионат до 200 мкг в день соответсвенно возрасту, массе тела и тяжести БА).

При лечении обострения и стабилизации состояния: 5-дневный курс преднизолона в табл. (дозы преднизолона в табл. до 1 года составляют 1—2 мг/кг, 1—5 лет — 20 мг в день) или временное увеличение дозы ИГК в 2 раза.

Примечание. Пробный курс кромогликата натрия 4—6 нед. Для ИГК проводят оценку симптомов через месяц и корректируют дозу.

Ступень 3. Ингаляции ?2-адреностимуляторов короткого действия по необходимости.

Регулярный прием высоких доз ИГК (беклометазона дипропионат, будесонид до 800 мкг или флутиказона пропионат до 500 мкг в день в несколько приемов).

Примечание. Возможно использование коротких курсов ГК в табл. (дозы преднизолона внутрь до 1 года составляют 1—2 мг/кг, 1—5 лет — 20 мг в день).

Регулярные ингаляции ?2-адреностимуляторов или прием пероральных теофиллинов пролонгированного действия.

Ступень 4. Сочетание высоких доз ИГК с регулярным приемом бронходилататоров.

Ингаляции ?2-адреностимуляторов короткого действия при необходимости и высокие дозы ИГК (беклометазона дипропионат или будесонид до 2 мг в день через спейсер).

Примечание. Для стабилизации состояния см. “Ступень 3”, а также применение ?2-адреностимуляторов через небулайзер.

Переход на ступень вниз. Каждые 3—6 мес необходимо пересматривать схему лечения. При стабилизации состояния ребенка возможно снижение интенсивности поддерживающей терапии. Уменьшать объем терапии следует постепенно. Обычно переход на ступень вниз проводят, если достигается контроль проявлений БА в течение как минимум 3 мес. Однако если лечение начато со ступени 4 (или больной принимает ГК внутрь), переход можно провести раньше.

1. Каждую экстренную консультацию у больного БА необходимо рассматривать как обострение, пока не будет доказано иное.

2. У больных с тяжелым обострением в клинической картине могут проявляться далеко не все симптомы. Появление хотя бы одного из них должно привлечь пристальное внимание врача.

3. При неэффективности терапии необходимо экстренно направить больного в стационар.

4. Нельзя вводить эуфиллин в/в болюсно больным, принимающим постоянно препараты теофиллина внутрь.

Лечение обострения тяжелой БА у взрослых дано в табл. 4-1.

Лечение обострения БА у детей: первичная помощь на амбулаторном этапе

Легкое/среднетяжелое обострение: ингаляции ?2-адреностимуляторов короткого действия, лучше со спейсером большого объема (с лицевой маской у детей раннего возраста) до 10 ингаляций (1 вдох каждые 15—30 с) или через небулайзер каждые 3—4 ч, возможно удвоение дозы ИГК; если эффект недостаточный в течение 12 ч, короткий курс преднизолона внутрь 1—3 дня (до 1 года — 1—2 мг/кг, 1—5 лет — 20 мг ежедневно).

Признаки тяжелого обострения: выраженная одышка (не может говорить, есть), частота дыхания более 50 в ми нуту (более 40 у детей старше 5 лет), ЧСС более 140 в 1 мин (более 120 у детей старше 5 лет), участие вспомогательной мускулатуры, старше 5 лет — ПСВ менее 50% должных или наилучших показателей.

Признаки, угрожающие жизни: цианоз, “немое легкое”, ослабление дыхания, общая слабость, у старших детей ПСВ менее 33%.

Лечение. Экстренная госпитализация, использование ?2-адреностимуляторов короткого действия через небулайзер, преднизолон внутрь, оксигенотерапия.