Cделать стартовой

Вся история становления учения о вирусных гепатитах представляет длинный путь от унифицированных представлений о моноинфекции к признанию их полиинфекционной природы. Основополагающими вехами этого пути явились сначала разграничение гепатитов А и В, затем выделение гепатитов ни-А, ни-В и последовательная расшифровка гепатитов D, С и Е. Открытие новых вирусов-возбудителей уменьшало нишу нерасшифрованных гепатитов, однако не исключало необходимость дальнейшего поиска. В более ранний период они получили условное наименование гепатитов ни-А, ни-В (Alter H.J., 1975), а на современном этапе - гепатитов ни А-Е. Раскрытие их природы, данные о распространенности, методы диагностики, особенности клинико-эпидемиологической характеристики стали предметом широкого изучения. Этот процесс характеризуют как "разгадывание перманентной загадки" (Schmidt N. et а1, 1997). Из биологических субстратов, прежде всего из крови, больных с нерасшифрованным криптогенным гепатитом выделяли разные ранее неизвестные вирусы. Появились упоминания о гепатитах F и G, наметились перспективы выделения гепатитов Н и I, высказывались даже опасения о том, что скоро может не хватить "гепатитного алфавита" (Bowder D.S. et al. 1996). Однако подобные заключения в своем большинстве малодоказательны и пока не получили утверждения Международного комитета по таксономии и номенклатуре вирусов, которому единственно принадлежит право арбитражной оценки. Следовательно, заключения разных авторов в отношении новых вирусных гепатитов пока могут рассматриваться лишь как более или менее вероятные. H.J.AIter и D.W.Bradley (1995) оценивают накопленные фактические материалы и их интерпретацию как калейдоскоп интригующих сюжетов, надежд и разочарований, В отечественной литературе проблема вирусных гепатитов ни А-Е так же начинает привлекать внимание (Балаян М.С., 1995; Хазанов А.И., 1996; Бурков А.Н. и др. 1997; Львов Д.К.. 1997; Соринсон С.Н. 1997). Хотя дискуссия еще далека от завершения, нам казалось важным дополнить книгу основной информацией о современном состоянии проблем.

Критерии диагноза. Сама формулировка - гепатит ни А-Е предполагает возможность постановки диагноза только путем исключения у больного всех других вирусных гепатитов А, В, С, D, Е. При этом обязательна индикация всего комплекса специфических маркеров их возбудителей (гл. 5, 8, 9, 10, II). Обследованию подлежат больные с клиническими признаками острого или хронического гепатита с учетом данных эпиданамнеза, характеризующих вероятность парентерального или энтерального механизма заражения.

Правда, отметим, что отрицательные результаты ИФА-диагностики не всегда позволяют полностью исключить наличие вирусных гепатитов А, В, С, D,E. Так, например, при гепатите В приходится учитывать возможность циркуляции в крови малых количеств антигенов HBV, не улавливаемых методом ИФА, а также вероятность заражения мутантными штаммами, утратившими способность синтезировать HBeAg, HBcAg или HBsAg. Поэтому при постановке диагноза гепатита ни А-Е особенно информативны арбитражные методы исследования: отрицательные результаты индикации вирусной ДНК (РНК) на основе ПЦР и отсутствие вирусных антигенов в биоптатах печени по данным иммунофлуоресценции.

При всех вирусных гепатитах, как это уже отмечалось в предыдущих главах, иммунитет строго видоспецифичен, что определяет возможность развития микст-гепатитов. Поэтому выявление маркеров какого-либо вирусного гепатита не исключает возможность дополнительного присоединения или сочетанного заражения гепатитом ни А-Е. Это, в частности, проявилось в избирательной частоте развития гепатита ни А-Е с парентеральным механизмом заражения у больных хроническим гепатитом С. Приходится также раздельно дифференцировать маркеры перенесенного в прошлом гепатита. Установление HBV- или HCV-пастинфекции ни в какой мере не препятствует возможности дополнительного развития вирусного гепатита иной этиологии. Эти данные уже априорно предопределяют относительную информативность постановки диагноза путем исключения и, соответственно, настоятельную необходимость скорейшей разработки методов прямой диагностики гепатитов ни А-Е.

При постановке диагноза гепатита ни А-Е важно исключить также вероятность поражения печени, индуцированного другими вирусами, не относящимися к группе гепатотропных, вызывающих вирусные гепатиты. Как уже отмечалось (гл. 5), печеночная патология потенциально возможна при Эпштейна-Барр вирусной инфекции, цитомегаловирусной и герпетической инфекциях, эпидемическом паротите, реже аденовирусной и энтеровирусной инфекциях, краснухе, кори. Возбудители этих инфекций не отнесены к категории гепатотропных вирусов, поскольку основными клетками-мишенями для них являются клетки, локализующиеся вне печени. Это Определяет достаточно широкую палитру клинических проявлений этих инфекций, которая доложив тщательно учитываться в диагностике и дифференциальной диагностике гепатитов ни А-Е.

В некоторых регионах мира, в зоне тропиков и субтропиков, при постановке диагноза гепатита ни А-Е, важно исключить также развитие так называемых экзотических инфекций, не имеющих распространения в странах Европы. Хорошо известно, что при этой группе заболеваний - желтой лихорадке, африканских геморрагических лихорадках Эбола, Марбург, Ласса и др. также потенциально возможен печеночный компонент. Нельзя не отметить, что наиболее вероятные возбудители гепатита ни А-Е с парентеральным механизмом заражения, как и возбудитель желтой лихорадки, относятся к одному и тому же семейству флавивирусов. Поэтому при соответствующем географическом анамнезе важно проведение тщательного дифференциального диагноза с учетом всех других непеченочных проявлений экзотических инфекций.

Кроме того в клинической практике достаточно велика ниша поражений печени острого и хронического течения неинфекционной природы. Правда, по мере все более широкого использования тест-систем для индикации маркеров вирусов гепатитов, эта ниша существенно уменьшилась. К этой группе относятся аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени) склерозирующий холангит, болезнь Вильсона-Коновалова, алкогольные и лекарственные поражения печени, желтуха беременных, токсический гепатит у наркоманов, печеночный компонент при аллергозах, например развивающийся у гематологических больных в связи с систематическими повторными введениями VIII фактора свертывания крови. Критерии дифференциального диагноза с этой группой заболеваний в основном были приведены в предыдущих главах.

Распространенность.

Данные о распространенности гепатитов ни А-Е варьируют в весьма широких пределах, что, по-видимому, соответствует разной полноте обследования больных. Вместе с тем, анализ опубликованных материалов подтверждает, что ниша больных гепатитами ни А-Е достаточно велика. Так, в США по данным CDC (Центр контроля и предупреждения болезней) она достигает 1/4 миллиона в год. В Англии среди жителей Лондона индекс заболеваемости криптогенным гепатитом составляет 15/100.000 (Zuckerman A.J., 1996). Согласно контрольным исследованиям, проведенным Abbott Laboratories, в США гепатиты ни А-Е среди больных хроническими гепатитами регистрируются в 20-25Уо, при остром - в 3%. В Европе преимущественное распространение гепатиты ни А-Е получили в странах Средиземноморья. Так, в Испании они составляют 19% (Buti М. et а1., 1994; Zuckerman A.J. 1995). Особенно неблагополучным регионом является Западная Африка, в которой, согласно выборочным исследованиям, гепатиты ни А-Е регистрируются у 27%, т.е. более, чем у 1/4 части населения. Указания о распространении гепатитов ни А-Е в России единичны, при острых гепатитах среди взрослых они составили 4.6^о, среди детей - 1.1% (Асратян А.А. и др., 1995).

Гепатит ни В, ни С, ни DC парентеральным механизмом заражения - гепатит G?

В большой литературе, посвященной изучению гепатитов ни А-Е, основное внимание уделено еще нерасшифрованным сывороточным гепатитам ни В, ни С, ни DC постгрансфузионным и другими путями передачи. Этот аспект проблемы представляется наиболее актуальным, поскольку речь идет в основном о хронических гепатитах. В клинической практике традиционно сохраняется понятие криптогенных хронических заболеваний печени - хронического гепатита и цирроза печени неустановленной этиологии. В более ранний период их доля была весьма велика, по мере становления методов индикации маркеров HBV, HCV, HDV предельно сократилась. Вместе с тем на современном этапе криптогенный хронический гепатит сохраняет свою "загадочную сущность" (Bourgeous V. et а1, 1997).

Наиболее перспективными оказались исследования группы GB-вирусов, их наименование соответствует инициалам больного, 34-х летнего хирурга, заразившегося сывороточным гепатитом. Наблюдение относится к началу 60-х годов, поэтому контрольное обследование больного ограничивалось констатацией отсутствия у него HBsAg (Deinhardt F. et а1., 1967). В целях выявления вируса кровь больного, взятую на 3-й день желтухи, инокулировали мармозетам. Через 7-11 дней у них повысилось содержание АлАТ, что характеризовало цитолиз гепатоцитов и подтверждало развитие острого гепатита. Пассажи повторяли 6-кратно. У контаминированных обезьян развился постинфекционный иммунитет, защищавший от повторного заражения. Таким образом удалось доказать самостоятельность вируса, вызвавшего заражение.

В целях возможности проведения более глубокого исследования в будущем кровь больного поместили в морозильную камеру в надежде на грядущие открытия и более совершенную методологию вирусологического поиска. Ретроспективные исследования крови GB были проведены спустя 30 лет группой I.K.Mushahwar (Abbott Laboratories). Был использован высокоинформативный метод ПЦР с последовательным "вычитанием" РНК вирусов разной природы, специально предназначенный для индикации РНК-вирусов неустановленной характеристики (Lisitsyn N. et а1., 1993). Этот метод, получивший наименование репрезентативного дифференцированного анализа (РДА-ПЦР), позволил недавно выделить новый вирус, ассоциированный с саркомой Капоши. С помощью РДА-ПЦР из крови GB были выделены два самостоятельных вируса - "новые вирусы из старой крови", получившие наименование GBV-A и GBV-B (MuerhoffA.S. et al. 1995; Schlauder G.G. et al. 1995). Клонирование и анализ нуклеотидного состава вирусов GB позволили установить их принадлежность к флавивирусам. Они имели однонитевую РНК, близкую по характеристике к HCV. Основным отличием служило полное или почти полное отсутствие coreрегиона. При заражении тамаринов острый гепатит с последующим развитием протективного иммунитета вызывал только GBV-B. Это позволило его рассмаггривать как причинный агент гепатита у данного вида обезьян. К GBV-A тамарины оказались невосприимчивы, соответственно его и отнесли к вирусам гепатита человека.

Использование той же техники исследования позволило I.K.Mushahwar и сотрудникам выделить из крови больных сывороточными гепатитами ни А-Е еще один вирус также семейства флавивирусов, филогенетически близкий к вирусам GB и поэтому получивший наименование GBVС (Simons J.N. et а1., 1995). По составу нуклеотидов и аминокислот этот вирус был близок GBVА, соответственно, 59% и 64% идентичных, что определило правомерность объединяющего наименования GBV-A/C (Leary Т.Р. et а1., 1996). Вместе с тем, доля идентичных последовательностей аминокислот вирусов GBV-C и GBV-B была существенно меньшей - 30%.

К GBV-C оказался особенно близким еще один вирус, также из семейства флавивирусов. Первично он был выделен из крови больного хроническим ГС и поначалу рассматривался как изолят HCV. Однако его стали находить у больных, получавших повторные переливания крови, а также у наркоманов с внутривенным введением наркотических средств и при отсутствии HCV. Этот гепатит некоторое время оставался загадочным (гепатит X). С начала 1995 г его стали именовать гепатитом G (Liniien J. et а1., 1996). По характеристике нуклеотидов и аминокислот этот вирус - HGV почти совпадает с GBV-C. Доля одинаковых последоваггельностей составляет, соответственно, 95% и 85%. Это позволило рассматривать HGV и GBV-C как изоляты одного вируса (Kim J. et aL, 1996). Соответственно, рекомендовано объединяющее наименование HGV/GBV-C.

Итогом исследований Abbott Laboratories была разработка методики индикации GBV-C-PHK на основе ПЦР, целенаправленно предоставленной для проверки и накопления материалов 30 гепатологическим центрам в разных регионах мира. Одновременно проводились широкие исследования по индикации HGV-PHK, давшие по существу тождественные результаты (Hadziyannis S. et а1., 1995; Karayianms P., McGarwey M.J., 1995; Alter H.J. et а1., 1996; Hess G. et а1., 1996). Это позволило получить достаточно большие фактические материалы, характеризующие клинико-эпидемиологические особенности гепатита, вызванного HGV/GBV-C. Результаты индикации HGV/GBV-C-PHK у разных категорий больных в разных регионах мира детельствовали о повсеместном распространении инфекции с преимущественной частотой в регионах, гиперэндемичных по вирусным гепатитам В и С (Brown К..Е. et а1., 1997: Hada Т. et al. 7; Као J.-H. et al. 1997; Wang Y. et al., 1997; Wu R-R. et al., 1997), Для нетгорых регионов, жде всего Западной Африки, HGV/GBV-С-гепатит весьма распространенная инфекция. Мары выявляются у 18% всей популяции. Это, собственно, и определило уже отмеченную избираемую частоту регистрации гепатита ни А-Е в этом регионе. Полагают, что по мере совершен1ствования методов индикации, по аналогии с HCV, удастся разграничивать генотипы и субтипы rHGV/GBV-C (Moradpour D., Blum H.E., 1996). Согласно предварительным исследованиям, существует 5 генотипов с неодинаковой распространенностью в разных регионах мира.

Эпидемиологическая характеристика гепатита HGV/GBV-C в значительной мере близка к другим сывороточным гепатитам, особенно ГС. Это относится и к источникам заражения и путям 1 передачи. Первостепенное значение имеет постгрансфузионный гепатит HGV/GBV-C. Частота выявления HGV-PHK в крови у больных, получавших переливания крови, оказалась в несколько раз выше, чем среди не получавших (Alter H.J. et al., 1997). В США среди безвозмездных доноров крови с нормальными показателями АлАТ HGV/GBV-C-PHK выявлялась в 1-2%, при повышенных показателях АлАТ - в 4%, а среди доноров плазмафереза - в 13%. Соответственно, существенную группу риска, как и при ГВ и ГС, представляют реципиенты, особенно систематически получающие повторные переливания крови, в частности больные гемофилией (Mishiro S., Okamoto Н., 1996; Kinishita Т. et al., 1997). Важным фактором передачи HGV/GBV-C могут явиться препараты крови. Среди них число инфицированных серий достигает 18-20%. Установлено нередкое инфицирование смешанной плазмы, предназначенной для приготовления препаратов иммуноглобулина. В США число инфицированных серий достигло 33-88%, в странах Европы существенно меньшее - 7-10% (Nubling С.М., Lower J" 1996). Подобные "проскоки" объясняют отсутствием доступных методов тестирования доноров на маркеры HGV/GBV-C. Важно упомянуть, что у многих реципиентов переливание HGV-контаминированных препаратов крови не приводило к персистирующей инфекции. Во всяком случае частота ее развития была существенно меньшей, чем после трансфузии HCV-инфицированных гемоконцентратов. Это позволяет допустить относительно большую инфицирующую дозу HGV, сравнительно с HCV (Jarvis L.M. et al., 1996). Маркеры HGV с избирательной частотой обнаруживаются после операции пересадки сердца, в отделениях гемодиализа (Wolf D. et al., 1996; Lampe E. et al., 1997).

В литературе подтверждается важное значение "шприцевого" пути передачи. В частности, существенную группу высокого риска заражения HGV/GBV-C составляют наркоманы с внутривенным введением наркотиков, среди них инфицировано 15-33% - 73% (Desai S.M. et al., 1996; Stark К. etal., 1996; Goeser T. et al. 1997; Wu R-R. et al., 1997). Это, по-видимому, и обуславливает преимущественно молодой возраст инфицированных (средний возраст 26 лет), сравнительно с остальными категориями больных гепатитом ни А-Е (средний возраст 40 лет). Как и при других сывороточных гепатитах, заражение HGV/GBV-C может быть связано с нанесением татуировки (Aikawa Т. et al., 1996). Маркеры HGV/GBV-C с избирательной частотой находят у больных хроническими гепатитами разной этиологии, взрослых и детей. Причем наслоение еще одного вируса практически не меняло течение болезни (Saiz J.C. et al. 1997; Sugai Y. et at., 1997). У наиболее тяжелых больных с циррозом и первичным раком печени, которым была выполнена трансплантация печени, HGV/GBV-C -инфекция выявилась в 20% (Berenguer M.etal., 1996; Fried M.W.et al., 1997; HaagsmaE.B.etal., 1997; PesoaM.G.etaL, 1997). Эти данные позволяют придавать выявлению маркеров HGV/GBV-C в крови, особенно в биоптатах печени, значение дополнительного критерия, подтверждающего формирование хронической патологии печени (Moriyama М. et al,, 1997).

Допускают возникновение семейных очагов в окружении носителей HGV/GBV-C (Dawson G.J. etal., 1996; Desai S.M. et al., 1996). Относительно меньшее значение имеет половой путь передачи. Как и при ГС, редко устанавливается перинагальное жение новорожденных, родившихся от инфицированных матерей (Feucht Н.Н. et а1. 1996; Lin Н.Н. et al. 1996; Fischler В. et а1., 1997). У значительной части лиц, инфицированных HGV/GBV-C,1 пути передачи остаются невыясненными (Alter M.J. et а1., 1996).

Как и при других сывороточных гепатитах, преимущественная восприимчивость к HGV/GBV-C присуща лицам с выраженным иммунодефицитом. Так, среди ВИЧ-инфицированных HGV/GBV-C-PHK обнаруживается у 9%. Согласно наблюдениям японских исследователей, значительная доля инфицированных HGV/GBV-C регистрируется среди больных хроническим ГВ. Существенной особенностью эпидемиологической характеристики гепатита HGV/GBV-C является его избирательное выявление у больных ГС. Сочетанная инфекция регистрируется в 20-30% (Aikawa Т. et aL 1996; Alter M.J. et al. 1997). По тяжести течения сочетанная инфекция существенно не отличается от HCV-моноинфекции (Tanaka Е. et al. 1997;Yashma T.L. et а1., 1997)

По клинической характеристике гепатит HGV/GBV-C также ближе всего к ГС. Его и называют "HCV-подобным гепатитом" (Dawson G.J. et al., 1996). Как и при ГС, преобладают субклинические, безжелтушные, сглаженные формы инфекции (Buti М. et а1., 1994). Острая фаза в основном подтверждается повышением АлАТ. Это особенно наглядно выявляется при динамическом контроле за лицами с постгрансфузионным заражением. Обратили внимание, что при гепатите G высокому уровню вирусемии соответствует существенно меньшее повышение АлАТ, чем при ГС(А11ег H.J. et а1., 1996; Thomas Н.С., 1996). Это позволяет допустить относительно меньшее значение цитолиза гепатоцитов в патогенезе этого вида гепатита. Более высокий уровень АлАТ отмечают при сочетанной инфекции HGV/GBV-C и HCV. Острая фаза, как и при ГС, перерастает в длительную многолетнюю персистенцию вируса. Вместе с тем, присущее ГС прогрессирование процесса с последовательным развитием хронического гепатита, цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы, для HGV/GBV-C моноинфекции, по-видимому, не характерно. Во всяком случае этот вопрос требует дальнейшего изучения (Thomas H.J., 1996). Циррозогенность и малигнизация присущи в основном сочетанной HCV и HGV/GBV-C инфекции.

Наряду с субклиническими и сглаженными вариантами гепатита HGV/GBV-C могут возникать и клинически манифестные формы, в том числе тяжелого течения (Dawson G.J. et а1., 1996; Rochling F.A., 1997). В Дальневосточном регионе нередко регистрируется фульминантный гепатит, индуцированный HGV/GBV-C (Yoshiba М. et al., 1995; Mishiro S., Okamoto H., 1996). Заражение HGV может наслаиваться на фульминантный гепатит иной этиологии в результате повторных внутривенных инфузий свежезамороженной плазмы и проведений плазмафереза (Kanda Т. et а1., 1997).В европейских странах HGV/GBV-C сколько-нибудь существенного значения в этиологической структуре фульминантного гепатита не имеет (Romero R. et al., 1995; Thomas H.C., 1996). Возможно это связано с разными генотипами GBV-C.

Допускают определенную роль HGV/GBV-C в развитии апластической анемии. Однако такое осложнение возникало у гематологических больных, получавших повторные массивные переливания крови, которые, сами по себе, могли способствовать развитию аплазии костного мозга (Pol S. et al. 1993). С другой стороны, обратили внимание на развитие алластической анемии у больных с хроническим течением гепатита ни А-Е, не получавших гемотрансфузии (Hibbs J.R., 1992). Это и послужило основанием для обсуждения возможной причинной роли в генезе аплазии HGV/ GBV-C. Вместе с тем данную зависимость считают не доказанной (Broun К.Е. et а1., 1997). Нет пока определенных данных и о том, может ли персистенция HGV/GBV-C, по аналогии с HCV, избирательно "запускать" аутоиммунные процессы, в частности аутоиммунный гепатит (Manns М.Р., 1996; Moradpour D., Blum H.E.  1996). Имеются указания о возможности развития у больного с HGV/GBV-C гепатитом аутоиммунного тироидита (Wagner В. et al. 1996).

Диагноз гепатита HGV/GBV-C, как уже было отмечено, устанааливается путем исключения сывороточных гепатитов иной этиологии (В, С, D) с обязательным использованием всех доступных клинических и лабораторных критериев дифференциального диагноза, в частности индикацией специфических маркеров HAV, HBV, HCV, HDV, HEV. Верификация диагноза требует индикации HGV-PHK методом ГЩР. Недавно разработан новый серологический тест, позволяющий методом ИФА обнаруживать антитела к одному из оболочечных белков HGV-анти Е2 (Dille B.J. et а1., 1997; Tacke М. et а1., 1997). Однако анти-HGV Е2 обнаруживаются только в поздние сроки, когда из крови исчезает HGV-PHK и, следовательно, по аналогии с анти-HBs, могут служить маркером выздоровления после гепатита G. Частота выявления анти-HGV Е2 достаточно велика, что подтверждает более редкое развитие хронизации при ГС, сравнительно с ГС (Karayiannis P. et al., 11997; Schleicher S. et al., 1997). Ставится под сомнение даже сама возможность хронизации после Дннфииирования HGV вне сочетания с HCV или HBV (Hwang S.-J. et al., 1997).

Сведения о возможности этиотропной противовирусной терапии, в частности, эффективного лечения интерфероном, при гепатите, индуцированным HGV/GBV-C, пока весьма скудные. H-C.Thomas ( 1996) считает этот вирус избирательно резистентным к интерферону. Высказывается даже предположение о том, что присоединение HGV/GBV-C к HCV-инфекции в значительной мере определяет преимущественную рефрактерность больных ГС к интерферону. С другой стороны допускают, что среди больных гепатитом G, как и гепатитами В и С, встречаются и слабые активные респонденты (Moradpour D., Blum Н.Е., 1996). Этому и соответствуют близкие ответные реакции на интерферон больных хроническим ГС, протекающим в виде моноинфекции и в сочетании с HGV/GBV-C.

На последнем конгрессе Европейской ассоциации гепатологов (Лондон, 1997) пришли к выводу об отсутствии существенных особенностей течения сочетанной коинфекции HCV и HGV, уравнительно с HCV-моноинфекцией (Alter M.J. et al., 1997). He выявлено отличий и в характеристике гистопатологических изменений в печени (Bralet М.Р. et al., 1997; Kudo Т. et al. 1997). D.Teodore и S.Lemon, заключая состоявшуюся недавно (1997) дискуссию, считают термин гепатит G преждевременным, предлагают временно называть HGV вирусом-сироткой (Human Orphan plavivirus (HOFV), по аналогии с энтеровирусами-сиротками (ЕСНО). Таким образом, несмотря на казалось бы многочисленные и убедительные доказательства, проблема нозологической самостоятельности гепатита G еще не может считаться решенной. Самостоятельность вируса HGV/ I GBV-C не вызывает сомнений, а вот его роль в этиологической структуре вирусных гепатитов, как полагают, требует дополнительных подтверждений. Существует ли действительно гепатит G или HGV/GBV-C является "безвредным вирусом " (Kew М.С. et а1., 1996), "случайным попутчиком туриста" (Mijakawa Y., Mayumi M., 1997)? J. McConell (1997) так сформулировал современное состояние проблемы: "Суд присяжных еще не вынес окончательного вердикта в отношении виновности или невиновности HGV/GBV-C"

Гепатит ни А, ни Ее энтеральным механизмом заражения.

Уже давно предполагалось, и после доказательства нозологической самостоятельности HEV, что остается ниша нерасшифрованного гепатита с фекально-оральным механизмом заражения. Вместе с тем, фактические подтверждения этому к настоящему времени еще не получены. В литературе появились сообщения о новом энтерально передаваемом вирусе гепатита. Так, в исследовании французских авторов при заражении обезьян экстрактами фекалий больного со спорадическим гепатитом ни А-Е, предположительно энтерального генеза, методом алеетронной микроскопии были обнаружены вирусоподобные частицы разных размеров (Deka N. et al. 1994). Мелкие частицы - 27-37 нм соответствовали по размерам HEV. Природа более крупных частиц - 50-100 нм оставалась неясной. Причем преобладали именно крупные частицы) в общем пуле их доля составила 60%. Авторы допускают, что речь идет о новом 3-м вирусе гепатита с фекально-оральным механизмом заражения. Методом ПЦР в крови обезьян выявилась вирусная ДНК. Вновь открытый вирус был обозначен как HFV, как пишут авторы, не столько потому, что F очередная буква "гепатитного алфавита", сколько чтобы подчеркнуть французское происхождение нового агента (French origin virus). Однако другая группа тоже французских исследователей из Института Пастера в Париже J.Pillot et а1. (1996) ставит под сомнение достоверность приведенных фактических данных и, соответственно, существование вируса HFV. Как оказалось, первичный материал был получен от больных не энтеральным, а посттрансфузионным гепатитом без каких-либо подтверждений именно фекально-орального механизма заражения. При обследовании больных методом ИФА у них обнаруживались антитела к разным вирусам: HBV, HCV, HEV. Другие сообщения о существовании еще одного этиологически самостоятельного варианта; гепатита с энтеральным механизмом заражения основываются на результатах электронно-микроскопических, сероэпидемиологических и вирусологических (ПЦР) исследованиях у больных гепатитами, развившимися в период больших водных эпидемических вспышек в Индии (Arankall L.A. et al., 1994; Mast E,E., Purdy M.A., 1995), было показано, что из ХХХ водных вспышек, зарегистрированных в последние годы, в 16 результаты комплексных исследований у большинства больных по своей характеристике соответствовали развитию ГЕ. Вместе с тем, во время эпидемической вспышки на Андаманских островах, а у части больных и в период других вспышек, результаты исследований скорее указывали на развитие иного гепатита. По-видимому) потребуются дальнейшие исследования для уточнения его природы.

Таким образом, анализ литературных материалов последних лет подтверждает необходимость выделения гепатитов ни А-Е, доля которых в структуре вирусных гепатитов человека достаточно велика. Диагноз устанавливается при наличии соответствующих клинических и эпидемиологических данных при исключении других возможных причин гепатита, отсутствии специфических маркеров HAV, HBV, HCV, HDV, HEV. Постучит ли гепатит HGV/GBV-C признание Комитета по таксономии и номенклатуре вирусов в качестве 4-го сывороточного гепатита) а в целом 6-го - в группе вирусных гепатитов человека покажет будущее. Однако и в этом случае, останется ниша для других вирусных гепатитов ни A-G (Yashina T.L. et а1., 1997), ожидающих открытия, и никому неизвестно, будет ли когда-либо исчерпан "гепатитный алфавит".