Глюкокортикоиды
ГК — эффективные
средства лечения БА (в частности, оказывают
выраженное противовоспалительное и
иммунодепрессивное действие, уменьшают отек
слизистой оболочки бронхов и секреторную
активность бронхиальных желез). ГК обычно
неэффективны при хроническом бронхите и
эмфиземе легких, поэтому пробное лечение ГК
иногда используют для дифференциальной
диагностики их с БА.
Длительное лечение
ИГК не влияет на прогрессирующее уменьшение ОФВ1
у пациентов с ХОБЛ. Регулярное лечение ИГК
показано лишь тогда, когда отмечается
положительное влияние ИГК, по данным
спирометрии, а также у пациентов с ОФВ1 менее 50% и
повторяющимися обострениями, требующими лечения
антибиотиками или системными ГК. Долгосрочная
безопасность и зависимость доза—эффект ИГК при
ХОБЛ окончательно не выяснены.
Показанием к терапии
ГК при ХОБЛ является неэффективность
максимальных доз средств базисной терапии —
бронхорасширяющих препаратов. Эффективность ГК
в качестве средств, уменьшающих выраженность
бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ,
неодинакова. Лишь у 10 — 30% пациентов при
применении ГК улучшается бронхиальная
проходимость. Для того чтобы решить вопрос о
целесообразности систематического применения
ГК, следует провести пробную терапию: 20—30 мг/сут
из расчета 0,4—0,6 мг/кг (по преднизолону) в течение
3 нед (прием ГК внутрь). Нарастание ответа на
бронхолитики в бронходилатационном тесте на 10%
должных величин ОФВ1 или увеличение ОФВ1 по
крайней мере на 200 мл за это время
свидетельствует о положительном влиянии ГК на
бронхиальную проходимость и может быть
основанием для длительного их применения. Если
при тест-терапии ГК улучшается бронхиальная
проходимость (это позволяет эффективно
доставлять ингаляционные формы препаратов в
нижние отделы дыхательных путей), больным
назначают ИГК.
Длительное лечение
таблетированными ГК при ХОБЛ не рекомендовано.
Доказательства эффективности такого лечения
отсутствуют, а побочные эффекты, среди которых
особое место принадлежит стероидной миопатии (в
т.ч. и дыхательной мускулатуры), снижают
функциональные и респираторные показатели. При
применении ИГК перечень осложнений суживается
до грибковой и бактериальной суперинфекции
дыхательных путей, но и лечебный эффект
наступает медленнее.
В настоящее время не
существует общепринятой точки зрения на тактику
применения системных и ингаляционных ГК при
ХОБЛ.
Ингаляции. ИГК
показаны для профилактического лечения БА, если
потребность в ?2-адреностимуляторах короткого
действия возникает чаще 1 раза в день (см. табл.
4-1). Они вызывают значительно меньше побочных
эффектов, чем системные ГК, однако могут влиять в
высоких дозах на кору надпочечников и обмен
веществ в костной ткани (см. разд. “ГК” в гл. 7).
ИГК в рекомендованных дозах в отличие от
системных, как правило, не вызывают задержки
роста у детей, но при длительном лечении
рекомендован антропометрический контроль.
ИГК необходимо
применять регулярно для достижения наилучшего
эффекта, симптомы БА обычно становятся менее
выраженными к 3—7-му дню лечения. Беклометазон,
будесонид и флутиказон обладают примерно
одинаковой эффективностью, но флутиказон в 2 раза
их активнее. При необходимости одновременного
приема ИГК с ?2-адреностимулятором сначала
производят ингаляцию последнего, что
обеспечивает лучшее проникновение ИГК в бронхи.
Перевод пациента после длительного лечения
системными ГК на ИГК необходимо производить в
период ремиссии, постепенно снижая дозу.
Высокие дозы ИГК
назначают при недостаточной эффективности
стандартной ингаляционной терапии. Однако
следует помнить, что в этом случае возможно
угнетение функций коры надпочечников (см. разд.
“ГК” в гл. 7), поэтому пациентам выдают
“стероидную карточку” и в стрессовых ситуациях
(например, перед оперативным вмешательством)
профилактически вводят системные ГК. Они иногда
необходимы также при инфекционном заболевании
или усилении бронхоконстрикции, когда возникает
необходимость в более высоких дозах препаратов и
снижена доставка препарата в бронхи малого
калибра.
При длительном
применении ИГК в высоких дозах возможно развитие
глаукомы и катаракты. Высокие дозы бек
лометазона, будесонида и флутиказона могут
влиять на обмен веществ в костной ткани (тем не
менее повышение риска развития остеопороза не
выявлено). Учитывая возможность побочных
эффектов, ИГК нужно применять в минимальных
эффективных дозах. Следовательно, если симптомы
БА контролируемы на протяжении нескольких
недель, дозу препарата постепенно снижают,
предупредив пациента, что при обострении или
снижении ПСВ нужно вернуться к прежней дозе.
Ингаляцию ИГК
предпочтительнее проводить из аэрозольных
ингаляторов с использованием спейсеров большого
объема, особенно при необходимости введения
больших доз. При применении с помощью спейсера
большая часть препарата попадает в нижние
дыхательные пути, а не оседает в ротовой полости
(значительно реже возникает кандидоз).
Применение препаратов
в форме порошка со средствами доставки,
активизируемыми вдохом, особенно удобно, если
пациент не может использовать аэрозольные
ингаляторы.
Пероральное
применение. Обострение БА лечат короткими
курсами системных ГК, причем начинают с высоких
доз, например 30—60 мг преднизолона ежедневно в
течение нескольких дней, постепенно снижая дозу,
если достигается контроль проявлений БА (см.
табл. 4-1).
При постоянных симптомах БА,
когда другие противоастматические средства мало
эффективны, может возникнуть необходимость в
длительном применении системных ГК; в этом
случае их назначают на фоне ИГК, что позволяет
использовать минимальную дозу принимаемых
внутрь ГК. Системные ГК лучше принимать
однократно в утренние часы (для уменьшения
влияния на циркадную секрецию кортизола) в
наименьшей дозе, позволяющей достигнуть
контроля симптомов БА. Оптимальным считают
подбор дозы под контролем пикфлоуметрии.
Парентеральное
введение. О парентеральном применении
гидрокортизона для оказания скорой помощи при
тяжелом обострении БА см. табл. 4-1.
Ингаляционные глюкокортикоиды
Беклометазон (beclomethasone)
Показания. Лечение
БА при недостаточной эффективности
бронходилататоров и/или кромогликата натрия,
тяжело протекающая гормонозависимая БА у
взрослых и детей.
Противопоказания.
См. выше, гиперчувствительность, астматический
приступ или статус, беременность (I триместр), а
также см. разд. “ГК” в гл. 7.
Побочные эффекты.
См. выше, охриплость голоса, сухость во рту,
реакции гиперчувствительности, кандидоз полости
рта и глотки, признаки гиперкортицизма,
парадоксальный бронхоспазм. Развитие кандидоза
менее вероятно при использовании спейсера, а
также при полоскании ротовой полости водой после
каждой ингаляции; возможно лечение
противогрибковыми средствами (см. гл. 18) без
отмены ИГК.
Предостережения. С
осторожностью применять у больных туберкулезом
легких, нелеченой грибковой, бактериальной,
системной вирусной или герпетической инфекцией
глаз. Прекращать лечение необходимо постепенно.
Для профилактики незначительного
парадоксального бронхоспазма можно
использовать ингаляционные
?2-адреностимуляторы.
Стандартные дозы. Ингаляции
аэроз.: 200 мкг 2 раза в день или 100 мкг 3—4
раза в день (при тяжелом течении БА — сначала
600—800 мкг/сут); детям — 50—100 мкг 2—4 раза в
день. Ингаляции пор.: 200 мкг 3—4 раза в день;
детям — 100 мкг 2—4 раза в день или 200 мкг 2
раза в день.
Высокие дозы. Ингаляции
аэроз.: 500 мкг 2 раза в день или 250 мкг 4 раза
в день, при необходимости до 500 мкг 4 раза в
день; детям не рекомендованы. Ингаляции пор.:
400 мкг 2 раза в день, при необходимости до
800 мкг 2 раза в день; детям не рекомендованы.
n Бекотид (Glaxo-Wellcome
Operations, Великобритания)
Аэроз. д/инг.
дозированный (баллоны), 50 мкг/доза, 200 доз.
n Беклофорте (GlaxoSmithKline,
Великобритания)
Аэроз. дозированный
(баллоны), 250 мкг/доза, 200 доз.
n Беклазон легкое
дыхание (Norton Healthcare Ltd., Великобритания)
Аэроз. д/инг.
дозированный с оптимизатором (баллончики), 50,
100 и 250 мкг в дозе, 200 доз.
Флунизолид (flunisolide)
Показания, противопоказания,
предостережения. См. “Беклометазон”.
Побочные эффекты.
См. “Беклометазон”, но возникают реже.
n Ингакорт (Boechringer
Ingelheim Pharma KG, a division of Boehringer Ingelheim International GmbH,
Германия)
Аэроз. дозированный
(баллоны), 120 доз, 250 мкг в дозе, 6 мл в
комплекте со спейсером или без него.
Будесонид (budesonide)
Показания,
предостережения, побочные эффекты. См.
“Беклометазон”.
Противопоказания.
Легочные микозы, бронхомикозы, туберкулез,
беременность, кормление грудью.
Дозы и применение.
См. ниже.
n Бенакорт (Россия)
Пор. д/инг. в капс.
(ингаляторы), 200 мкг в дозе, 100 и 200 доз.
n Будесонид (Glaxo-Wellcome
Poznan SA, Польша)
Аэроз. д/инг.
дозированный, 200 мкг/доза, 200 доз.
n Пульмикорт (Astra,
Швеция)
Сусп. д/инг.
(контейнеры), 2 мл, 0,125, 0,25 и 0,5 мг/мл.
Дозы и применение.
200 мкг 2 раза в день или 200 мкг/сут, при
тяжелом течении БА до 1,6 мг/сут; детям
50—400 мкг 2 раза в день.
n Пульмикорт
турбухалер (Astra, Швеция)
Пор. д/инг.
(турбухалеры), 100 и 200 мкг в дозе, 100 и 200 доз.
Дозы и применение.
В начале лечения, при обострении БА, снижении
дозы или отмене пероральных ГК — 200—1600 мкг/сут
в несколько приемов, в менее тяжелых случаях —
200—800 мкг/сут; если при приеме ИГК 2 раза в
день достигнут контроль над БА, возможен прием
суточной дозы (до 800 мкг) однократно вечером;
детям старше 7 лет — 200—800 мкг/сут в 2—4 приема.
Флутиказон (fluticasone)
Показания, противопоказания,
предостережения, побочные эффекты. См.
“Беклометазон”.
Дозы и применение. Ингаляционно
взрослым и детям старше 16 лет — 100—1000 мкг 2
раза в день; детям старше 4 лет — 50—100 мкг 2 раза
в день.
n Фликсотид (Glaxo-Wellcome
Operations, Великобритания)
Аэроз. дозированный
д/инг. (ингаляторы), 25, 50, 125 и 250 мкг в дозе, 60 и 120
доз; пор. д/инг. (ротодиски), 50, 100, 250 и 500 мкг/доза.
|
