Диабетическая нефропатия (ДН) - одно из самых тяжелых осложнений cахарного диабета (СД) - в настоящее время является ведущей причиной инвалидизации и смертности больных СД. Частота этого осложнения колеблется в пределах от 20 до 40 % при СД 1 типа [3]. ДН занимает первое место среди всех уточненных причин терминальной почечной недостаточности. Установлена важная роль процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в патогенезе СД 1 типа и сосудистых осложнений [9]. Активация ПОЛ сопровождает процесс физиологического старения организма, а также играет важную роль в развитии и прогрессировании многих заболеваний, в том числе СД и его осложнений. Параллельно с интенсификацией ПОЛ отмечаются изменения активности системы   антиоксидантной защиты, но результаты исследований состояния антиоксидантных ферментов разноречивы.
Для ДН характерны глубокие нарушения тромбоцитарно-коагуляционного гемостаза, ее развитие сопровождается нарушением реологических свойств крови и в связи с этим исследование мембран тромбоцитов открывает новые перспективы в изучении сосудистых осложнений, а применение антиоксидантной терапии в настоящее время становится одним из основных компонентов современного лечения этой большой группы больных [9].
Целью настоящей работы явилось изучение структурно-функциональной организации мембран тромбоцитов у больных СД 1 типа с различными стадиями ДН и оценка эффективности применения препарата “Сулодексид” (“Vessel Due F”, фирма “Alfa Wassermann”, Италия) [1, 2, 4, 6, 8, 14, 20].
Задачами исследования явились: исследование активности процессов ПОЛ, активности ферментов антиоксидантной защиты, изучение фосфолипидного состава мембран тромбоцитов, характеристика транспортных АТФ-аз у больных СД 1 типа в зависимости от стадии ДН и оценка клинической эффективности применения сулодексида наряду с традиционной терапией ДН.
Сулодексид является естественным продуктом, полученным из слизистой оболочки свиньи, относится к классу гликозаминогликанов (ГАГ) и состоит из гепариноподобной (80%) и дерматановой (20%) фракций. Препарат, помимо его действия на систему свертывания крови, обладает нефропротективным эффектом, что проявляется способностью предотвращать пролиферацию мезангиума и гиперпродукцию экстрацеллюлярного матрикса, а также утолщение базальной мембраны клубочков и нарушение ее проницаемости при диабетическом поражении почек.

Материалы и методы исследований
Обследовано 120 больных СД I типа с различными стадиями ДН, которые находились в состоянии субкомпенсации. Выделены следующие группы (по 40 пациентов в каждой) : 1-я) больные СД 1 типа с нормоальбуминурией; 2-я) больные СД 1 типа с микроальбуминурией; 3-я) больные СД 1 типа с макроальбуминурией (табл. 1).
Средняя длительность заболевания СД 1 типа с ДН составила 11.8±0,2 года. Длительность заболевания до 5 лет имели 33 % обследованных пациентов, до 10 лет – 24 % больных,  до 15 лет – 22 % и свыше 15 лет – 21 % больных. Средняя суточная доза инсулина 38±0,9 Ед. Все пациенты получали человеческие инсулины фирм Novo–Nordisk и Eli Lilly.  На традиционной схеме двукратного введения инсулина находилось 75 % больных, интенсифицированную схему инсулинотерапии получали 25% больных.
30 человек были обследованы повторно после лечения сулодексидом на фоне традиционной терапии. В качестве контрольной группы обследованы 30 практически здоровых лиц с нормальной толерантностью к глюкозе и при отсутствии наследственной предрасположенности к СД.
Сулодексид назначался по 1 капсуле (250 LSU) 2 раза в день в течение 21 дня [10, 13].
Полное клиническое и биохимическое обследование включало также определение гликированного гемоглобина (анализатор «1040» - Boehringer Mannheim) (табл. 2), тест на микроальбуминурию («Micral-Test» - Boehringer Mannheim). Выделение тромбоцитов проводилось по методу К.В.Чурина и сотр. (1991). Диеновые конъюгаты (ДК) определяли по методу И.Д. Стальной (1977); шиффовы основания (ШО) - по методу Ф.З.Меерсона и соавт. (1979), фосфолипазную активность - по методу С.А.Тужилина, А.И. Салуэнья (1975). Показатели антиоксидантной защиты определяли по методу В.Н.Чумакова, Л.Ф.Осинской (1977). Результаты обработаны методом вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ (SPSS), а также пакета анализа Microsoft Excel на ЭВМ PC (Pentium III).

Результаты и их обсуждение
У больных СД 1 типа с нормоальбуминурией установлен высокий уровень ДК (р<0,05) и ШО (р<0,05) в сравнении с группой здоровых (табл. 3). С развитием ДН наблюдалось прогрессивное накопление ДК, максимально в стадии макроальбуминурии, наряду со снижением ШО (р<0,05), расцененное нами как снижение резистентности мембран к окислительному стрессу, что согласуется с мнением других авторов [5].
В настоящеее время данные о состоянии антиоксидантных ферментов противоречивы. Депрессию супероксиддисмутазы (СОД) при СД 1 типа объясняют степенью гликирования фермента. Мы установили повышение активности СОД (р<0,02) и каталазы (р<0,05) у больных с нормоальбуминурией (см. табл. 3). В то же время обнаружено угнетение активности каталазы уже в стадии микроальбуминурии (р<0,005) наряду с тенденцией к снижению активности СОД и глубокое угнетение активности каталазы (р<0,001) в стадии макроальбуминурии. По мере нарастания тяжести ДН активность Г-6-ФДГ (р<0,05), участвующей в восстановлении глутатиона, резко изменялась, наиболее значительно повышалась у больных с макроальбуминурией.

Дисбаланс в системе ПОЛ - антиоксидантная система в мембранах тромбоцитов у больных СД 1 типа с различными стадиями ДН изменяет функциональные параметры клеточных мембран, в частности транспортных АТФаз. Достоверно снижается активность Na+-K+- АТФазы по мере нарастания тяжести ДН (р<0,05). Mg2+  и Сa2+ - АТФазы имеют тенденцию к увеличению активности в стадии развития макроальбуминурии соответственно до 0,154±0,040 и 0,391±0,020  мкмоль/мг белка в час по сравнению с аналогичными показателями 0,102±0,003 и 0,324 ± 0,024 мкмоль/мг белка в час в  группе здоровых.
Следующим этапом нашего исследования было изучение особенностей липидного состава мембран тромбоцитов у больных СД 1 типа с различными стадиями ДН  (табл. 4). Мы получили достоверное снижение наиболее ненасыщенных фракций фосфолипидов ФЭА и ФХ при микро- и макроальбуминурии, причем уменьшение этих фракций нарастало по мере усугубления тяжести ДН при одновременном увеличении в клеточных мембранах фракции ЛФХ. Наибольшее содержание ЛФХ установлено в стадии развития макроальбуминурии (0,015±0,003 ммоль/ л).

Для коррекции выявленных нарушений использовали препарат “Сулодексид”. Мы исследовали влияние сулодексида на состояние мембран тромбоцитов в различные стадии ДН. Предварительно оценивали препарат в группе больных СД I типа с нормоальбуминурией. Состояние компенсации метаболических нарушений в течение 21 дня оставалось стабильным. Сахароснижающая терапия не изменялась.
На фоне применения сулодексида, особенно отчетливо во 2-й группе больных с микроальбуминурией, отмечен положительный эффект на структурно-функциональную организацию клеточных мембран тромбоцитов. Препарат оказывал ингибирующее воздействие на начальные этапы ПОЛ (табл. 5) при одновременном накоплении конечных продуктов ШО. Ограничение процессов ПОЛ при использовании сулодексида сопровождалось повышением активности СОД и каталазы. Высокий эффект препарата был у больных СД 1 типа с нормо- и микроальбуминурией, что позволяет сделать вывод о его высокой антиоксидантной активности.
У больных с макроальбуминурией эффект применения сулодексида был менее выраженным, что предполагает необходимость более длительного приема препарата (см. рисунок).

Выводы
Характер и выраженность структурно-функциональных нарушений (дестабилизации) клеточных мембран тромбоцитов у больных СД 1 типа с ДН зависят от стадии развития ДН.
Активация свободнорадикального окисления липидов в тромбоцитах больных СД 1 типа с ДН приводит к модификации липидного бислоя клеточных мембран, что проявляется значительным уменьшением содержания фракций фосфатидилэтаноламина наряду с возрастанием фракции лизофосфатидилхолина.
Изменение липидного состава клеточных мембран тромбоцитов у больных СД 1 типа по мере прогрессирования ДН сопровождается угнетением активности Na+-K+  - АТФазы наряду с повышением активности Сa2+ и Mg2+- АТФазы.
Применение сулодексида у больных СД 1 типа с различными стадиями ДН в течение трех недель по 1 капсуле 2 раза в день (500 LSU) способствует во всех исследуемых группах снижению уровня диеновых конъюгатов, повышению активности ферментов антирадикальной защиты, что оказывает мембраностабилизирующий эффект. Более эффективным было назначение препарата у больных с микроальбуминурией.