ПРИМЕНЕНИЕ
АНТИДЕПРЕССАНТА ТРИТТИКО У ПОДРОСТКОВ,
СТРАДАЮЩИХ ГЕРОИНОВОЙ НАРКОМАНИЕЙ
Ю.В. Урываев, А.В. Надеждин,
А.И. Иванов, С.Н. Авдеев
НИИ наркологии МЗ РФ (директор – профессор
Н.Н. Иванец)
кафедра нормальной физиологии ММА
им. И.М. Сеченова (заведующий кафедрой –
академик РАМН К.В. Судаков, ректор – академик
РАМН М.А. Пальцев)
Проблема лечения больных
героиновой наркоманией является одной из самых
сложных в наркологической практике.
Эффективность лечебных программ остается
низкой. Годовые ремиссии по различным данным не
превышают 10 – 15%, что объясняется, прежде всего,
отсутствием сколько–нибудь эффективных методик
купирования “осевого” синдрома заболевания –
патологического влечения к наркотику.
Если неосложненный героиновый
абстинентный синдром на сегодняшний день не
представляет собой терапевтической проблемы, то
последующие этапы лечения в большинстве случаев
заканчиваются рецидивом заболевания.
Патогенез и клинические
проявления наркомании как болезни могут быть
рассмотрены с точки зрения теории доминанты в
понимании
А.А. Ухтомстого [ 4 ]. В данном случае как
клинический эквивалент явной патологической
доминанты может быть рассмотрен “острый”
период болезни – т.е. период активного
потребления наркотика, абстиненции и
становления ремиссии. Основным проявлением
доминанты является патологическое влечение к
наркотику, подавляющее иные побуждения и
подчиняющее себе, по существу, все поведение
больного. В процессе становления ремиссии
доминантный очаг приобретает характер скрытого,
но легко активизирующегося, в частности,
косвенными раздражителями: видом шприца,
разговором о наркотиках, встречами с другими
наркоманами, в особенности с теми, с которыми
наркотик потреблялся совместно. Активация
доминатного очага в психиатрическом аспекте
проявляется усилением влечения к наркотику,
аффективными колебаниями, иногда – не полностью
осознаваемым “поисковым поведением”
относительно психоактивного вещества.
В настоящее время существует
два основных подхода к лечению этого контингента
больных – психотерапевтический и
психофармакологический. Несмотря на то, что в
широкой клинической практике эти подходы
сочетаются, в крайних своих проявлениях они
прямо противоречат друг другу, а зачастую и
конкурируют. В конечном счете, то, что
положительно оценивается одними авторами,
категорически отвергается другими [ 5 ].
С другой стороны, откровенные
неудачи психотерапии как действенного и широко
доступного способа лечения химической
зависимости на фоне “психофармакологического
бума” последних 10-15 лет способствовали усилению
попыток со стороны целого ряда исследователей
поддерживать и развивать тенденцию приоритета
лекарственного воздействия на патологическое
влечение к психоактивным веществам.
Разумеется, никто из
наркологов не отрицает необходимости применения
у больных наркоманией психотерапевтических и
психокоррекционных методик. Однако при этом, по
нашему мнению, необходима обязательная
индивидуальная дифференциация терапевтического
подхода (в плане преобладания лекарственного или
психотерапевтического методов), в том числе - в
зависимости от фазы заболевания.
В частности, по нашему мнению, в
“остром периоде болезни” (т.е. при абстинентном
синдроме и в течение 1 – 2-х месяцев после его
купирования) наиболее целесообразным следует
считать преимущественно лекарственное
воздействие психотропными препаратами,
способными эффективно подавлять патологическое
влечение к наркотику. В частности, к таким
препаратам относятся производные фенотиазина
(аминазин, тизерцин) и тиоксантена
(хлорпротиксен). Однако при применении этих
препаратов в оптимальных, относительно высоких
дозах отмечаются выраженные нежелательные
побочные эффекты: значительная астенизация
пациентов, вплоть до потери способности к
квалифицированному труду и обучению, снижение
практически всех “высших” побуждений,
подавленное настроение, существенное
затруднение контакта с врачом или психологом.
Данное обстоятельство
побудило нас сделать попытку трансформировать
влияние нейролептиков в более адекватном в
клиническом и поведенческом направлении, т. е.
Осуществить поиск препаратов, которые повышали
бы жизненный тонус пациентов, существенно не
активируя и далее подавляя влечение к
наркотикам.
По нашему мнению, к таким
препаратам могли бы относиться некоторые
тимолептики, тем более, что к настоящему времени
накоплен значительный опыт применения в
наркологической практике современных
антидепрессантов (например, леривона и коаксила)
с положительным эффектом [ 2 ].
В соответствии с этой
предпосылкой нами было предпринято изучение
действия препарата ТРИТТИКО (ТРАЗОДОНА),
являющегося антидепрессантом сложной
химической структуры, производимого фирмой
“Анжелини” (Италия), в плане подавления
патологического влечения к героину – при его
сочетанном приеме с производными фенотиазина
или тиоксантена – на этапе редукции
соматической составляющей героинового
абстинентного синдрома и резкой актуализации
влечения к наркотику, т.е. на 7 – 10 день
прекращения потребления героина [ 3 ].
Особенностью триттико является, что он обладая
свойствами “мягкого” антидепрессанта с главным
образом седативным типом действия, способен в
значительной степени нивелировать
дисфороподобные колебания настроения, нередко
являющихся эквивалентом обострения
патологического влечения к наркотику.
Материал и методы
исследования:
В открытое рандомизированное
исследование были включены 35 подростков
мужского пола, средний возраст которых составил
16,8 лет. У всех больных была диагностирована
героиновая наркомания со сформированным
абстинентным синдромом (АС). Средний срок
систематического употребления героина – 1,1 года.
Пациенты практиковали в основном внутривенное
употребление раствора героина; кратность
инъекций составляла от 1 до 4-х в сутки; суточное
количество вводимого героина – от 0,1 до 0,8г.
Степень тяжести героинового АС была
квалифицирована как тяжелая у 10 (28,57%), как средняя
у 18 (52,43%) и легкая у 7 (20%) больных.
Из исследования исключались
больные с острыми соматическими заболеваниями,
клинически выраженными неврологическими
расстройствами, психическими нарушениями,
выходящими за рамки пограничной психиатрии,
непереносимостью отдельных лекарственных
средств. Все больные были осмотрены терапевтом и
невропатологом, для исключения неврологической
патологии 15 больным было проведено
ЭЭГ-исследование. Исследовались больные с
различными преморбидными характеристиками,
спектр которых представлен в таблице 1.
Таблица 1
Распределение
больных (контрольной и основной групп) по
преморбидному типу личности
Тип личности |
Основная группа
(в процентах) |
Контрольная группа
(в процентах) |
Эпилептоидный |
28,57 |
33,32 |
Неустойчивый |
37,15 |
40,00 |
Гипертимный |
11,43 |
6,67 |
Циклоидный |
8,57 |
6,67 |
Истерический |
11,43 |
6,67 |
Психоастенический |
2,85 |
0 |
Шизоидный |
0 |
6,67 |
Все пациенты получали терапию
алифатическими фенотиазинами (аминазин или
тизерцин) в дозе до 100 мг в сутки, как
парентерально, так и перорально, или
хлорпротиксеном в дозах до 240 мг в сутки, а также
феназепам 4 мг в сутки, финлепсин в дозе 600 - 800 мг в
сутки; при нарушениях сна – гипнотики (радедорм,
имован).
С целью исследования эффекта
Триттико больным основной группы (20 человек) этот
препарат назначался в дозе 150 - 450 мг в сутки на 1- 3
приема. Контрольной группой служили 15 больных,
получавших только вышеуказанную терапию без
Триттико и имевших тождественные с основной
группой клинико - наркологические
характеристики.
Результаты фиксировались с
помощью шкалы динамики психопатологических
проявлений синдрома отмены на 10, 20 и 30 день
пребывания в стационаре, с оценкой степени
выраженности отдельных симптомов в баллах, а
также на основе данных применения специальных
психологических шкал и исследования клиническим
методом.
Результаты исследования и их
обсуждение
При анализе результатов
применения препарата Триттико прежде всего
оценивалось его влияние на психопатологические
проявления синдрома отмены, начиная с 10-го дня
пребывания в стационаре. Результаты
исследования, отраженные в таблице 2, показывают,
что Триттико оказывает выраженное положительное
влияние на такие его компоненты, как инсомния,
тревога, страх, дисфория и, что особенно важно, на
патологическое влечение к наркотику.
При приеме препарата
отмечались следующие динамические изменения в
статусе больных, сопоставимые с их состоянием в
контрольной группе.
Таблица 2
Динамика
психопатологических проявлений синдрома отмены
в процессе лечения в основной и контрольной
группах больных
Симптомы |
Дни лечения |
Основная группа (Триттико) |
Контрольная группа |
Рудиментарные алгические
проявления |
10
20
30 |
1,229
0,514
0,000 |
1,333
0,467
0,000 |
Нарушения сна |
10
20
30 |
2,629
1,057
0,086 |
2,533
1,667
0,733 |
Пониженное настроение |
10
20
30 |
2,371
0,286
0,000 |
2,467
1,867
1,067 |
Тревога |
10
20
30 |
2,714
0,343
0,000 |
2,667
1,933
1,133 |
Страх |
10
20
30 |
2,057
0,086
0,000 |
2,333
0,267
0,000 |
Дисфория |
10
20
30 |
2,829
1,286
0,086 |
2,733
2,467
1,133 |
Тасикинезия |
10
20
30 |
2,886
1,514
0,114 |
2,886
1,933
0,867 |
Влечение к наркотикам |
10
20
30 |
2,914
0,829
0,143 |
2,933
2,067
1,133 |
Апатия, безразличие |
10
20
30 |
1,486
1,257
1,029 |
1,667
1,533
1,067 |
Идеаторная заторможенность |
10
20
30 |
0,343
0,571
0,143 |
0,467
0,667
0,267 |
Степень выраженности симптома
оценивалась в баллах от 0 до 3 ( 0 – симптом
отсутствует, 1 – слабо выражен, 2 – выражен, 3 –
сильно выражен).
Наблюдение показало, что под
влиянием Триттико больные основной группы
становились существенно доступнее для
психологического контакта с врачом и
психотерапевтического воздействия; как правило,
они не являлись отрицательными лидерами в среде
больных подростков, реже допускали нарушения
лечебного режима в стационаре.
При применении Триттико не
было отмечено ни одного случая непереносимости
препарата и клинически значимых побочных
явлений. Состояние больных дополнительно
верифицировалось с помощью методики
многопрофильного исследования личности (MMPI) в
модификации Ф.Б. Березина [ 1 ]. Во всех случаях
оцениваемый личностный профиль находился в
пределах 40-60 Т-баллов, что соответствует
вариантам нормы. Интересен тот факт, что в
контрольной группе валидными при тестировании
на MMPI 10-й день пребывания в стационаре были 42%
результатов, а на 25-й день – 54%. В основной группе
валидными были 40% результатов, а при последнем
тестировании – 75%, что, по нашему мнению,
свидетельствует о повышении “критичности”
пациентов к своему состоянию, о чем, в частности
говорили соответствующие показатели по шкале
“достоверности”, изменившиеся, в том числе, под
влиянием Триттико.
Использование шкалы депрессии,
разработанной в С.-Петербургском НИИ
психоневрологии им. В.М. Бехтерева, для оценки
динамики аффективных расстройств основной и
контрольной группе дали следующие результаты,
представленные в таблице 3.
Таблица 3
Данные применения
оценочной шкалы депрессии в динамике у больных
основной и контрольной групп
День исследования |
10 |
15 |
20 |
25 |
Основная группа |
40,65 |
36,89 |
31,87 |
20,45 |
Контрольная группа |
39,24 |
40,43 |
35,70 |
32,45 |
Мы видим, что отмечается
существенное снижение показателей шкалы
депрессии под влиянием Триттико к концу
стационарного курса и менее выраженное снижение
этих показателей – у больных контрольной группы.
Вместе с тем, средние показатели, независимо от
срока исследования, находились в пределах 30-40
баллов, что соответствует “легкой
субдепрессии” или “состоянию без депрессии”.
Это подтверждает данные наших предыдущих
исследований, об атипичности и своеобразной
ларвированности аффективных нарушений в период
становления ремиссии при героиновой наркомании [
3 ].
Заключение
Полученные в подростковой
клинике НИИ наркологии Минздрава России
результаты исследования терапевтического
эффекта препарата Триттико, позволяют
рекомендовать этот препарат для применения у
больных героиновой (и – опийной) наркоманией
подростков как эффективного средства быстрого
купирования психопатологических симптомов, в
структуре абстинентного и пост абстинентного
состояний вплоть до существенного снижения
влечения к наркотику.
Список литературы:
- Березин Ф.Б., Мирошников М.П.,
Cоколова Е.Д. Методика многостороннего
исследования личности. — М.: “Фолиум”. — 1994.—
176с.
- Иванец Н.Н., Анохина И.П., Коган
Б.П. и др.//Вопросы наркололии. — 1997. — № 2 — С.18 —
26.
- Надеждин А.В.//Вопросы
наркологии — 1993. — № 1. — С.23 — 25 .
- Судаков К.В., Урываев Ю.В.//в кн.:
Функциональные системы организма.Под редакцией
К.В. Судакова. – М.: “Медицина”,1987 – С.137 – 141.
- Рохлина М.Л., Воронин К.Э.,
Петракова Л.Б. и др. Пособие для врачей
психиатров-наркологов. – М. – 1997. – 18с.
- Ivanets N.N., Igonin A.L., Savchenco L.M.//Depression and
role of Trazodone in antidepressant therapy. — Moskow. — 1978. — P. 103 — 108.
|