Cделать стартовой

ТАХИАРИТМИИ

Диагностика

Выраженная тахикардия, тахиаритмия.

Дифференциальная диагностика - по ЭКГ. Следует различать непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии; тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса QRS (наджелудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий) и тахикардии с широким комплексом QRS (наджелудочковые тахикардии, мерцание, трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножки пучка Гиса; антидромные наджелудочковые тахикардии; мерцание предсердий при синдроме WPW; желудочковые тахикардии).

Неотложная помощь

Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция частоты сокращения желудочков показаны только при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообращения, угрозе прекращения кровообращения либо повторных пароксизмах с известным способом подавления. В остальных случаях - обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение.

1. При прекращении кровообращения - СЛР по стандарту "Внезапная смерть".
2. Шок или отек легких (вызванные тахиаритмией) являются абсолютными жизненными показаниями к электроимпульсной терапии (ЭИТ):

• - провести премедикацию (оксигенотерапия; фентанил 0,05 мг, либо промедол 10 мг, либо анальгин 2 г внутривенно);
• - ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания);
• - проконтролировать сердечный ритм;
• - провести ЭИТ терапию (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудочковой тахикардии - со 100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикардии - с 200 Дж);
• - синхронизировать электрический разряд с зубцом R на ЭКГ (при относительно стабильном состоянии больного);
• - использовать хорошо смоченные прокладки или гель;
• - в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке;
• - наносить разряд в момент выдоха;
• - соблюдать правила техники безопасности;
• - при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;
• - при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;
• - при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.

3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика), угрозе фибрилляции желудочков или повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления - проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) - ЭИТ (п. 2).
3.1. При пароксизме наджелудочковой тахикардии:

• - массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);
• - нет эффекта - АТФ 10 мг внутривенно толчком;
• - нет эффекта, через 2 мин - АТФ 20 мг внутривенно толчком;
• - нет эффекта, через 2 мин - верапамил 2,5-5 мг внутривенно;
• - нет эффекта, через 15 мин - верапамил 5-10 мг внутривенно;
• - может быть эффективно сочетание введения АТФ или верапамила с вагусными приемами;
• - нет эффекта, через 20 мин - новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50-100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипотензии - в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина).

3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма:

• - новокаинамид (п. 3.1.), либо дигоксин (строфантин) 0,25 мг с 10 мл панангина внутривенно медленно, либо сначала дигоксин с панангином, а при отсутствии эффекта через 30 мин - новокаинамид.

Для снижения частоты сокращения желудочков:

• - дигоксин (строфантин) 0,25 мг внутривенно медленно, либо верапамил 10 мг внутривенно медленно или 40-80 мг внутрь, либо дигоксин внутривенно и верапамил внутрь, либо анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь.

3.3. При пароксизме трепетания предсердий:

• - ЭИТ (п. 2);
• - при невозможности ЭИТ - снижение частоты сокращения желуочков с помощью дигоксина и (или) верапамила (п. 3.2);
• - для восстановления синусового ритма может быть эффективен новокаинамид (п. 3.1), но следует учитывать опасность резкого увеличения частоты сокращения желудочков!

3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW:

• - внутривенно новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) со скоростью 50-100 мг/мин, или ритмилен 150 мг, или аймалин 50 мг, или амиодарон 300 мг (до 5 мг/кг) внутривенно медленно, либо ЭИТ;
• - сердечные гликозиды, блокаторы b- адренорецепторов, антагонисты кальция группы верапамила противопоказаны!

3.5. При пароксизме антидромной реципрокной АВ-тахикардии:

• - внутривенно медленно новокаинамид (п. 3.4), или аймалин 50 мг, или ритмилен 150 мг или амиодарон 300 мг.

3.6. При тахиаритмии на фоне синдрома слабости синусового узла для снижения частоты сокращения желудочков - внутривенно медленно 0,25 мг дигоксина (строфантина).
3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:

• - лидокаин 80-120 мг (1-1,5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0,5-0,75 мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг;
• - нет эффекта - ЭИТ (п. 2) либо новокаинамид (п. 3.4);
• - нет эффекта - ЭИТ (п. 2) либо магния сульфат 2 г внутривенно медленно;
• - нет эффекта - ЭИТ (п. 2) либо орнид 5 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин);
• - нет эффекта - ЭИТ (п. 2) либо через 10 мин орнид 10 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин).

3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии:

• - внутривенное медленное введение 2 г магния сульфата (при необходимости повторно через 10 мин) или ЭИТ.

3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS (если нет показаний к ЭИТ) лидокаин (п. 3.7), нет эффекта - АТФ (п. 3.1), нет эффекта - ЭИТ (п. 2) или новокаинамид (п. 3.4), нет эффекта - ЭИТ (п. 2).

4. При остром нарушении сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.

5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

Основные опасности и осложнения:

• - прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);
• - синдром МАС;
• - острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);
• - артериальная гипотензия;
• - нарушение дыхания на введение наркотических анальгетиков или диазепама;
• - ожоги кожи при проведении ЭИТ;
• - тромбоэмболия после проведения ЭИТ.

Примечание

Неотложное лечение аритмий проводить только по указанным показаниям. По возможности воздействовать на причину и поддерживающие аритмию факторы.

Экстренная ЭИТ при частоте сокращения желудочков меньше 150 в 1 мин обычно не показана.

При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению сердечного ритма целесообразно снизить частоту сокращения желудочков.

При наличии показаний перед введением антиаритмических средств следует применять препараты калия и магния.

Ускоренный (60-100 в 1 мин) идиовентрикулярный или АВ-ритм обычно являются замещающими, применение антиаритмических средств, как правило, не показано.

Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии проводить с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиаритмических средств, помогавших раньше. В случаях, когда привычный пароксизм аритмии сохраняется, но состояние больного стабильное, госпитализация может быть отсрочена при условии обеспечения активного наблюдения.

БРАДИАРИТМИИ

Диагностика

Выраженная (менее 50 ударов в 1 мин) брадикардия.

Дифференциальная диагностика - по ЭКГ. Следует различать синусовую брадикардию, остановку СА-узла, СА - и АВ - блокады; АВ-блокады по степени и уровню (дистальный, проксимальный); при наличии имплантированного электрокардиостимулятора - оценить эффективность стимуляции в покое, при изменении положения тела и нагрузке.

Неотложная помощь

Интенсивная терапия необходима, если брадикардия (менее 50 уд в 1 мин) вызывает синдром МАС или его эквиваленты, шок, отек легких, артериальную гипотензию, ангинозную боль, либо наблюдается уменьшение частоты сокращения желудочков или нарастает эктопическая желудочковая активность.

1. При синдроме МАС или асистолии - проводить СЛР по стандарту "Внезапная смерть".

2. При брадикардии, вызвавшей сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, неврологическую симптоматику, ангинозную боль или с уменьшением частоты сокращения желудочков либо увеличением эктопической желудочковой активности:

• - уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (если нет выраженного застоя в легких);
• - атропин через 3-5 мин по 1 мг внутривенно до эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;
• - оксигенотерапия;
• - немедленная эндокардиальная, чреспищеводная или чрескожная ЭКС;
• - нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС) - внутривенное введение медленно струйно 240-480 мг эуфиллина;
• - нет эффекта - дофамин 100 мг либо - адреналин 1 мг, либо изопротеренол 1 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, постепенно увеличивать скорость до достижения минимально достаточной частоты сокращения желудочков.

3. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

4. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

• - асистолия;
• - эктопическая желудочковая активность (вплоть до фибрилляции), в том числе на введение адреналина, изопротеренола, дофамина, атропина;
• - острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);
• - артериальная гипотензия;
• - ангинозная боль;
• - невозможность проведения или неэффективность ЭКС;
• - осложнения, вызванные эндокардиальной ЭКС (фибрилляция желудочков, перфорация правого желудочка с тампонадой сердца);
• - болевые ощущения при чреспищеводной или чрескожной ЭКС.