Cделать стартовой

1. ВВЕДЕНИЕ.

Отравления и травмы в структуре летальности занимают второе место после заболеваний сердечно-сосудистой системы. Особенность клинической токсикологии - это раннее установление этиологической принадлежности токсиканта к определенной группе или конкретному веществу, что позволит максимально быстро: удалить яд из организма, применить антидотную и патогенетическую терапию. (Пример: криминальное отравление солями таллия, когда лишь развитие алопеции позволило правильно установить диагноз – до этого лечение отравленных проводилось в инфекционных, неврологических и нефрологических стационарах города). Правильному установлению диагноза способствует осмотр места происшествия, правильно собранный анамнез как у самого больного (если это возможно), так и у родственников или людей находившихся рядом в момент отравления. Отсутствие свидетелей отравления или сознания у пострадавшего - наиболее сложный вариант установления правильного диагноза. Диагностика и лечение больных в коматозном состоянии:

1. Введение налоксона 0,4 внутривенно и повторно каждые 5-10 минут (опиатная кома)
2. Введение 100 мг тиамина внутривенно (энцефалопатия Вернике)
3. Введение 60-100 мл 40% глюкозы внутривенно (передозировка инсулина)

2. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ АКТИВНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ.

При лечении отравленных используются антидотная, симптоматическая терапия, методы форсированного удаления яда. Особенности интенсивной терапии - в токсикогенной фазе отравления – введение антидотов и раннее эффективное удаление яда из организма.

Антидотная терапия.

Для выбора тактики лечения необходимо знать количественное содержание некоторых токсикантов в крови пострадавших. Превышение нижеперечисленных величин требует проведения эфферентных методов лечения.

Ацетаминофен - > 300 мг%

Дигоксин - > 2,5 нг/мл

Теофиллин- > 30 мкг/мл

Салицилаты- > 100 мг%

Этиленгликоль- > 25 мг%

Метанол- > 25 мг%

Литий- > 1,5 mEq/l

Железо- > 350 мг%

Этанол- > 200 мг%

Количественное определение трициклических антидепрессантов, бензодиазепинов, антикоагулянтов, гипотензивных, антигистаминных препаратов,опиатов – не привносит какой-либо новой информации и не влияет на тактику лечения пострадавших.

Удаление яда из организма.

1. Промывание желудка в любые сроки от отравления с использованием для связывания в желудке сорбентов, унитола, десферала, окислителей – при этом необходимо проводить профилактику аспирации.
2. Сифонные очистительные клизмы с энтеросорбентом.

В связи с тем, что при острых отравлениях в крови и различных депо накапливаются токсические субстанции, оказывающие многокомпонентное отрицательное действие на организм становится необходимым применение методов экстракорпоральной гемокоррекции.

Все показания для применения методов ЭТ, по мнению некоторых авторов, при острых отравлениях делятся на абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям относятся:

1. Мозговые признаки тяжелой интоксикации: кома (48 ч с печеночной почечной недостаточностью и/или нулевая линия на ЭЭГ – при отравлении ядами, угнетающими ЦНС).
2. Ранний постреанимационный период с длительной остановкой кровообращения.
3. Острое отравление с расстройством жизненно важных функций, которые трудно поддаются антидотной (специфической) и симптоматической терапии, но при отсутствии декомпенсации центральной гемодинамики.
4. Осложнения соматогенного периода (отек мозга, гипергидратация, стойкий парез кишечника и т.п.).

К относительным показаниям относятся:

1. Прием потенциально летальной дозы лекарственного препарата с его высокой биоусвояемостью или потенциально летальный уровень токсиканта в крови.

2. Отравление веществом, биотрансформация которого заведомо приводит к образованию токсических метаболитов, т.е. ''летальному синтезу''.

3. Сочетанные острые отравления препаратами с синергичным механизмом действия (например, барбитураты, алкоголь, седативные средства, транквилизаторы), даже при некритическом повышении концентрации каждого из токсикантов в крови.

4. Наличие предшествующих заболеваний, тяжесть которых может возрасти при отравлении, даже при некритическом уровне токсиканта или его активных метаболитов в крови.

5. Неэффективность традиционной интенсивной терапии, поддерживающей жизненно важные функции у больного с острым отравлением.

6. Присоединение потенциально опасных осложнений со стороны органов жизнеобеспечения как проявлений эндотоксикоза в соматогенной стадии острого отравления.

Многолетний опыт работы токсикологического отделения клиники военно-полевой терапии позволяет несколько иначе расставить акценты в показаниях для эфферентной терапии

Показания для проведения эфферентной терапии у больных с острыми отравлениями (по данным токсикологического отделения клиники ВПТ).

Противопоказания-абсолютные – кровотечение.

Относительное противопоказание к использованию методов ЭТ является декомпенсация состояния гемодинамики до ее стабилизации на приемлемом для жизнедеятельности организма уровне.

В настоящее время некоторые авторы выделяют несколько групп основных методов ЭТ, которые, на наш взгляд, можно использовать в ЭТ острых отравлений:

1. Сорбционные методы: энтеро-, иммуно-, гемосорбция;
2. Аферезные методы: плазма-, крио-, тромбоцит-, лимфоцитаферез;
3. Другие методы: фотогемотерапия, экстракорпоральная иммунофармакотерапия, малопоточная мембранная оксигенация крови, экстракорпоральное подключение донорской селезенки.

Энтеросорбция.

Энтеросорбция - метод, основанный на связывании и выведении из ЖКТ с лечебной или профилактической целью эндо, экзогенных веществ, надмолекулярных структур и клеток энтеросорбция способна пролонгировать и усиливать действие эфферентной терапии и вначале лечения острого отравления является основным методом удаления невсосавшегося яда. В основе метода лежит введение per os сорбента. Основными механизмами действия ЭС являются:

• связывание поступающих в просвет кишечника токсичных веществ из крови и, таким образом, предупреждение их всасывания;
• сорбционная депурация пищеварительных соков, содержащих значительное количество токсичных веществ;
• модификация липидного и амиокислотного спектров содержимого кишечника за счет избирательной сорбции некотрых аминокислот, свободных жирных кислот и др.;
• сорбция и удаление из организма токсичных веществ, образующихся непосредственно в кишечнике;
• биотрансформация под воздействием ЭС части высокотоксичных продуктов в менее токсичные или даже нетоксичные вещества;
• системное и локальное воздействие на лимфоидную ткань кишечника;
• сорбция пищевых и бактериальных антигенов.

При применении ЭС отмечается положительный клинический эффект в течении отравления. Наряду с активированным углем мы применяем и некоторые современные сорбенты: ваулен, лигносорб, полифепан с положительным клиническим эффектом. Перспективным для ускорения опорожнения кишечника, наполненного энтеросорбентом, считается использование серотонина адипината, который необходимо вводить внутривенно в дозе 5-20 мг на 10-20 мл 10% раствора натрия хлорида в течение 5 минут. Иногда препарат вводят повторно через 30-40 минут. Мы также используем перистил (прокинетик 3-го поколения) как перорально так и ректально, а также другие прокинетики: церукал, мотилиум. Это способствует усилению детоксикационного эффекта.

Токсические агенты, не сорбирующиеся активированным углем:

Алкоголь, алифатические углеводороды, борная кислота, щелочи, цианиды, гликоли, металлы (железо, свинец, литий, ртуть), солевые слабительные.

Форсированный диурез (ФД).

Установлено, что проведение ФД показано при отравлениях гидрофильными и неэффективно при интоксикации гидрофобными соединениями. Так, например, пациентам с отравлением хлорофосом средней степени тяжести для выведения всосавшегося яда обычно достаточно ФД. При этом общий объем вводимой водной нагрузки в первые сутки составлял у нас 6-8 л. В то же время при отравлениях тяжелой степени хлорофосом одного ФД недостаточно. В связи с тем, что хлорофос обладает малым объемом распределения в организме, то для его удаления из организма мы проводили сеанс гемосорбции и ФД во время выполнения операции и после ее окончания с общим объемом инфузионной внутривенной нагрузки 5,5±0,4 л за первые сутки лечения. При этом было достаточно выполнения ГС с объемом перфузии не более 3 ОЦК. Такая техника детоксикационной терапии позволяла к концу 2-3-х суток пребывания больного в нашем отделении полностью купировать клинические проявления отравления и отменить поддерживающие дозы антидотов.

Исходя из этого, следует отметить, что применение ФД показано при отравлениях водорастворимым ядами, которые характеризуются:

• малым распределением в организме;
• невысокой биотрансформацией;
• достаточно высоким почечным клиренсом.

К веществам такого класса относятся:

• алкоголь и его суррогаты (анифризы, в том числе этиленгликоль, метанол и др.);
• соли тяжелых металлов;
• барбитураты короткой и средней продолжительности действия;
• ингибиторы моноаминоксидазы;
• димедрол, дифенин и некоторые другие.

Методика выполнения ФД заключается в следующем:

• предварительно дается нагрузка жидкостью (500-1000 мл);
• внутривенно вводятся диуретик (лазикс 40 мг и более, либо осмодиуретики – мочевина или маннитол в дозе 1-1,5 г/кг за 10-15 мин);
• введение жидкости в последующем проводят со скоростью, равной скорости диуреза;
• осуществление контроля электролитного состава плазмы крови (К⁺, Na⁺, Са⁺⁺, Mg⁺⁺, Cl^-) и эритроцитов (К⁺) не менее 1 раза в сутки;
• с целью компенсации потерь калия рекомендуется вводить данный электролит из расчета 1 г на литр выделяемой мочи, при отравлениях ФОС – 2,5 – 3 г/л;
• рекомендуемый объем ФД при отравлениях средней степени тяжести составляет 3-4 л мочи в сутки, при отравлениях тяжелой степени – до 10 л/сутки и более.

Следует отметить, что повысить эффективность ФД позволяет учет константы диссоциации токсина, т.е. слабые кислоты (например, барбитураты) лучше выводятся в щелочной среде, а слабые основания (например, хлорофос, амфетамины, фенотиазины), наоборот, наиболее эффективно экскретируются в кислой моче. В связи с эти разработаны специальные видоизмененные методики по модификации внутренних сред организма с целью повышения клиренса этой процедуры. Например, для ускорения выведения барбитуратов у больных используется ФД с одновременным подщелачиванием мочи путем внутривенного введения натрия гидрокарброната.

Таким образом, использование ФД в терапии острых отравлений один из основных методов выведения токсиканта из организма больного. Однако, несмотря на значительные преимущества ФД, его применение имеет также и ограничения, к которым относятся в первую очередь сравнительно небольшая скорость элиминация токсиканта из организма больных, что диктует необходимость применения инструментальных методов экстракорпоральной гемокоррекции.

Гемосорбция.

Впервые метод гемосорбции (ГС) был использован в лечении больных бронхиальной астмой в 1980 году (Евсеев, 1989). Принцип метода заключается в перфузии крови (1-2 ОЦК), с помощью насоса через массообменное устройство, содержащее сорбент (активированный уголь и т.д.), на котором происходит связывание веществ из плазмы.

На основе многолетних исследований в клинике ВПТ разработана и внедрена методика проведения гемосорбции с высокопоточной (до 600 мл в минуту) перфузией с максимальным объемом (до 150 л) и методика проведения пролонгированной гемосорбции.

Вещества, удаляемые с помощью гемосорбции:

Четыреххлористых углерод, хлоралгидрат, колхицин, дигитоксин, дихлорэтан, глютетимид, фенобарбитал, лидокаин, мепробамат, метаквалон, метотрексат, N- ацетилпрокаинамид, паракват, фенотиазины, прокаинамид, теофиллин, таллий, трициклические антидепрессанты.

После ГС в клинической токсикологии предпочтение отдается одному из активных методов детоксикации – гемодиализу, который направлен на удаление всосавшегося яда, выведения низкомолекулярных токсических субстанций.

Гемодиализ (ГД).

Гемодиализ – метод, основанный на принципе диффузионного обмена и фильтрационного переноса низкомолекулярных субстанций и воды через полупроницаемую мембрану из циркулирующей экстракорпорально крови в диализующий раствор. Современные технологии гемоперфузии при ГД допускают его применение при острых отравлениях барбитуратами, суррогатами алкоголя, водорастворимыми ФОС. Так, например, клиренс дихлорэтана составляет при использовании современного ГД 40 мл/мин, ФОС – от 30 до 90 мл/мин, а метанола – 150 мл/мин. ГД считается одним из основных методов первичного выбора при ОО соединениями тяжелых металлов, мышьяком, этиленгликолем, метанолом, салицилатами.

Не диализирующиеся токсические агенты:

Аллюминий, бензодиазепины, четыреххлористый углерод, хлордиазепоксид, кокаин, медь, цианиды, циклофосфамид, диазоксид, дигоксин, глютетимид, железо, изониазид, магнезии сульфат, ртуть, метаквалон, метотрексат, опиаты, клофелин, ФОС, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, цинк.

Токсические вещества, подвергающиеся диализу:

Ацетаминофен, ацетон, спирты, амикацин, аминофиллин, ампициллин, анальгетики, химиотерапевтические средства, атенолол, азатиоприн, бацитрацин, вромиды, эрготамин, этиленгликоль, флуорид, 5-фторурацил, фолиевая кислота, гентамицин, йодиды, изопропранолол, канамицин, калий,пропранолол, салицилаты, камфора, карбенициллин, литий, ингибиторы МАО, свинец, маннитол, паральдегид, паракват, пенициллин, фенобарбитал, фосфаты, цефамандол, метанол, метилдопа, стрептомицин, хлоралгидрат, сульфонамиды, тетрациклин, стрихнин, метилпреднизолон, хлориды, хлороквин, колхицин, циклосерин, неомицин, теофиллин, тобрамицин, ванкомицин.

Гемодиафильтрация (ГДФ).

Гемодиафильтрация (ГДФ) представляет собой метод, основанный на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через полупроницаемую мембрану низко- и среднемолекулярных веществ и воды из циркулирующей крови в диализирующий раствор.

Основные показание к ГДФ являются:

• Острая почечная несостоятельность любого генеза, особенно при наличии сепсиса и последовательно развивающейся полиорганной недостаточности, а также при наличии выраженных хронических заболеваний или появлений со стороны сердечно-сосудистой системы;
• Крайне тяжелые отравления токсифицирующимися ядами (ЭГ).

Иммуносорбция.

Иммуносорбция (ИС) – это извлечение из кровотока патогенных субстанций, специфически взаимодействующих с сорбентом в реакции антиген-антитело. Показаниями к ИС в токсикологии являются удаления комплексов Fab-фрагмент – амитриптилин, дигоксин, диготоксин. Метод ИС состоит в перфузии цельной крови через колонку с иммуносорбентом, который представляет собой матрицу, модифицированную специфическими аллергенами, затем через уловитель продуктов реакции антиген-антитело, а также антигенов иммуносорбента. В наших условиях мы не применяем данный метод из-за отсутствия аппаратом и колонок.

Аферезные методы.

Плазмаферез.

Плазмаферез (ПА) – это процесс избирательного удаления плазмы из организма. В основе метода афереза лежит принцип извлечения плазмы с последующим замещением кристаллоидными или коллоидными растворами.

К основным механизмам лечебного действия ПА относятся:

• Уменьшение концентрации токсинов;
• Гемодилюция, улучшение циркуляции;
• Уменьшение содержания в циркуляции значимых антигенов и антител к ним;
• Снижение уровня иммуноглобулинов, циркулирующих иммуных комплексов, белков острой фазы и т.д.;
• Переход циркулирующих иммунных комплексов, антигенов и антител из тканевого в циркулирующий пул;
• Деблокада рецепторов иммунокомпетентных клеток;
• Повышение эффективности средств, влияющих на иммунитет

Токсические агенты, извлекающиеся с помощью плазмафереза:

Дигитоксин, дигоксин, L-тироксин, паракват, фенитоин, преднизолон, пропранолол, салицилаты, тобрамицин.

Перитонеальный диализ.

Не потерял своего значения и перитонеальный диализ.

Применение операций перитонеального диализа основано на:

• относительной простоте выполнения операции,
• незначительном по выраженности отрицательном воздействии на гемодинамику пациента,
• большой площади диализируемой поверхности (брюшины),
• эффективном диализе липотропного карбофоса из большого количества жировой клетчатки брюшной полости(сальник, брыжейка) и прилежащего забрюшинного пространства,
• возможности длительного непрерывного проведения процедуры (на протяжении нескольких суток).

В качестве диализирующих растворов мы применяем Интралипид и Липофундин, представляющий собой 20%-ную эмульсию соевого масла для парентерального введения, неоднократно с хорошим эффектом применялся Перфторан. Диализирующий раствор вводится в брюшную полость в объеме 1 литра сроком на три часа с последующей эвакуацией.

Комбинация методов эфферентной терапии позволяет потенцировать эффекты методов применяемых отдельно, нивелировать отрицательное действие отдельных из них и успешно достигать желаемых результатов. Так при отравлении солями таллия мы применяли комбинацию ФД, ГД и ГС.

3. ОСОБЕННОСТИ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ

ОТРАВЛЕНИЙ.

1. Экзотоксический шок.

При отравлениях альфа-адренолитиками (аминазин, амитриптилин) при необходимости инотропной поддержки - дофамин и адреналин – противопоказаны (пародоксальный гипотензивный эффект – ключ к диагнозу; риск аритмии вследствие бетта-адренэргического эффекта). Необходимо применение норадреналина.

2. Синдром малого выброса при отравлении кардиотропными препаратами:

• Ранняя установка трансвенозного ЭКС (необходимо отдавать предпочтение электрическим методам повышения ЧСС, чем медикаментозным, т.к. последние менее эффективны и имеют много побочных эффектов);
• Раннее применение глюкозо-инсулиново-калиевой смеси в дозах: инсулин – 1,5 ЕД/кг/час, глюкозы - 1г/кг/час, калий – до уровня нормокалийемии, - позволяет увеличить сердечный выброс, уменьшить частоту возникновения аритмий и быстро стабилизировать гемодинамику;
• Синдром удлиненного QT (ГИК, К, Na, Ca, Mg, антиаритмики)

1. Дыхательные расстройства:

• При тяжелых отравлениях с нарушениями глоточных функций – проведение интубации перед промыванием желудка – ранняя бронхоскопия с лаважем бронхиального дерева при подозрении на аспирацию;
• Ранний перевод на ИВЛ больных с тяжелым отравлением ФОС

1. недеполяризующие миорелаксанты – антидоты
2. энергосбержение
3. центральные психические расстройства купируются
4. купирование судорожного синдрома

1. Почечная недостаточность:

• Профилактическое назначение при отравлениях нефротоксическими ядами и при нарушениях гемодинамики: почечных доз дофамина, аллопуринола, низкомолекулярного гепарина, трентала

1. КОС и водно-электролитный баланс:

• Метаболический ацидоз при отравлениях ФОС – корректировать только на фоне проведения ГС, либо в терминальном состоянии (из-за перераспределения яда)
• Коррекция уровня К+ , Са++, Мg+- увеличенная потребность, особенно на фоне ПД, ГС (ежечасный контроль ЭКГ, 3-4 раза в сутки исследование электролитов)
• При отравлении сердечными гликозидами - калий не вводится, при повышении уровня калия свыше 7 ммоль/л – проводится гемодиализ

1. Печеночная недостаточность.

При отравлениях гепатотропными ядами:

• Раннее проведение плазмообмена с ПС;
• ГБО;
• Гептрал;
• Поливитаминные препараты;
• Концентрированные растворы глюкозы;
• Энтеросорбция;
• Невсасывающиеся антибиотики;
• Лактулеза;
• Эубиотики.

1. Нарушения свертывающей системы.

Раннее применение фраксипарина и гепарина.

2. Нарушение сознания.

• Интоксикационный делирий

1. Антидоты при отравлениях холинолитиками (аминостигмин, галантамин);
2. Предпочтение отдается бензодиазепинам вследствие большой терапевтической широты и наличия антидота;
3. Комбинация с геминеврином, леривоном.

• Алкогольный абстинентный синдром

Особенности: коррекция электролитов, применение бетта-адреноблокаторов, восполнение потерь жидкости, коррекция гиперосмолярности, раннее применение ГС.

• Опиатный абстинентный синдром

1. Rapid detoxification
2. Клофелин, трамал, фенотиазины, бензодиазепины, антидепрессанты.

4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Выделение указанных выше основных параметров клинической токсикометрии является основным для определения объема необходимого детоксикационного и симптоматического лечения, а также прогноза исхода отравления. На основе банка этих данных разработаны специальные программы ЭВМ для их использования в качестве экспертной системы помощи практическому врачу в сложных токсикологических ситуациях.