344022 г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29 тел. +7 (8632) 65-31-91
frame.gif (43 bytes)

 

Cделать стартовой

 

POPULAR.RU Regional
Banner Network.

POPULAR.RU

Клинические лекции по пульмонологии

4.1.1. Адреностимуляторы

4.1.1.1. Селективные в2-адреностимуляторы (избирательные агонисты в2-адренорецепторов)

4.1.1.2. Другие адреностимуляторы

К наиболее безопасным и эффективным в-адреностимуляторам, применяемым при БА, относят препараты, действующие преимущественно на в2-адренорецепторы (селективные агонисты в2-адренорецепторов), например сальбутамол, тербуталин (лучше в виде аэрозольных безфреоновых ингаляций). Применения менее избирательных в-адреностимуляторов, таких, как орципреналин, следует по возможности избегать. Адреналин (стимулятор ?- и ?-адренорецепторов) используют для неотложной терапии аллергических реакций немедленного типа (см. разд. “Неотложная помощь при острых аллергических реакциях”).

4.1.1.1. Селективные в2-адреностимуляторы (избирательные агонисты в2-адренорецепторов)

Для быстрого купирования легких и умеренно выраженных симптомов БА эффективны ингаляции аэрозолей селективных в2-адреностимуляторов короткого действия, например сальбутамола, тербуталина и фенотерола. При необходимости применения препарата более 1 раза в день рекомендован их ежедневный профилактический прием. При тяжелом обострении БА могут быть назначены ГК внутрь короткими курсами. Лечение тяжелых обострений БА или других бронхообструктивных состояний целесообразно проводить в стационаре, где возможно организовать кислородотерапию и другие необходимые лечебные мероприятия.

Сальметерол, формотерол, сальтос — в2-адреностимуляторы длительного действия, не предназначенные для купирования астматических приступов. Их назначают ингаляционно в рамках базисной терапии дополнительно к ГК (но не вместо их). Они могут быть эффективными при предупреждении ночных симптомов БА.

При ХОБЛ также возможно применение ?2-адреностимуляторов. Короткодействующие препараты (фенотерол, сальбутамол, тербуталин) оказывают быстрое бронхолитическое действие (при сохранившемся обратимом компоненте бронхиальной обструкции), которое, однако, развивается несколько медленнее, чем при БА. Бронходилатирующий эффект тем выраженее, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. Однако регулярное применение ?2-адреностимуляторов в качестве монотерапии не рекомендуется. Увеличение их дозы, особенно при назначении через небулайзер, дает дополнительный положительный эффект при обострении ХОБЛ.

Показана эффективность ?2-адреностимуляторов длительного действия (сальметерол, формотерол) при регулярном применении при ХОБЛ.

?2-Адреностимуляторы необходимо с осторожностью применять у пожилых больных при сопутствующей патологии ССС (особенно при ИБС и гипертонической болезни), т.к. эти препараты, особенно в сочетании с тиазидными диуретиками, могут вызвать транзиторную гипокалиемию и аритмии.

 

Базисная терапия БА. Для длительного лечения БА легкой и средней степени тяжести не следует назначать ?2-адреностимуляторы короткого действия, а целесообразнее применять длительно действующие ?2-адреностимуляторы.

 

Ингаляции. При ингаляционном пути введения препараты действуют преимущественно местно и поэтому эффективны в меньших дозах, а также вызывают более быстрый эффект, чем при приеме внутрь. Кроме того, при ингаляционном применении препараты практически не дают системных побочных эффектов, таких, как тремор и возбуждение ЦНС. Рекомендуется использовать ингаляторы, не содержащие в качестве пропеллента фреоны.

 

Аэрозольные ингаляции с помощью карманного дозирующего ингалятора — эффективный путь введения препаратов при обструкции дыхательных путей легкой и средней степени тяжести. Продолжительность действия зависит от препарата и его дозы: для обычной дозы сальбутамола, тербуталина и фенотерола она составляет около 3—5 ч, сальметерола и формотерола — 12 ч. Пациента необходимо тщательно обучить, как правильно использовать ингалятор, поскольку низкий терапевтический эффект ингаляции часто связан с нарушением ее техники. В частности, следует подчеркнуть, что во время ингаляции нужно делать медленный вдох с последующей задержкой дыхания на 2—3 с. Если пациент не способен выполнить эти рекомендации (например, в пожилом и раннем детском возрасте, при сопутствующих заболеваниях опорно-двигательного аппарата возникают трудности с синхронизацией вдоха и проведением ингаляции), следует использовать дозированные аэрозольные ингаляторы, синхронизирующиеся с вдохом пациента, и устройства для объемного распыления аэрозоля перед вдохом — спейсеры. Существуют также порошковые ингаляторы, активизируемые вдохом больного, однако при их применении может возникать кашель.

Дозу ингалируемого препарата следует установить пациенту индивидуально. Высокие дозы ?2-адреностимуляторов у некоторых пациентов могут вызвать серьезные осложнения. Частое применение ингалятора обычно служит показателем обострения БА, неадекватности противоастматической терапии и показанием к назначению ИГК. Больным необходимо рекомендовать обратиться к врачу, если на фоне проводимой терапии у них нарастают симптомы БА, что обычно свидетельствует об утяжелении ее течения.

 

Распыляемые с помощью небулайзера р-ры сальбутамола применяют в клинических и амбулаторных условиях при обострениях БА. Ингаляцию проводят в течение 5—10 мин через распыляющее устройство (небулайзер), причем в качестве рабочего газа служит кислород (в стационарных условиях) или воздух (в домашних условиях). При тяжелом обострении БА рекомендуют использовать кислород; в случае гиперкапнии применение кислорода нежелательно, поэтому в качестве рабочей среды используют воздух. Доза препарата при применении через небулайзер значительно выше, чем при ингаляции с использованием карманного дозированного ингалятора. Больного следует предупредить об опасности превышения назначенной для ингаляции через небулайзер дозы лекарственного средства и при отсутствии эффекта обратиться за врачебной помощью.

 

Пероральное применение. Препараты для приема внутрь наиболее часто показаны, если ингаляционный путь введения невозможен. Иногда препараты для перорального применения назначают детям, хотя и для них предпочтительнее ингаляционное введение. Действие препаратов при приеме внутрь развивается медленнее, но длится несколько дольше, чем при ингаляции.

 

Парентеральное применение. Сальбутамол и тербуталин вводят в/в и иногда п/к при тяжелом бронхоспазме (астматический статус). В некоторых случаях при БА в качестве регулярной терапии применяют длительное п/к введение ?2-адреностимуляторов, однако эффективность лечения сомнительна, к тому же возникают трудности при отмене препарата. Больных, которым был назначен инъекционно адреналин или ?2-адреностимулятор, при тяжелых приступах БА следует экстренно госпитализировать.

 

Применение у детей. ?2-Адреностимуляторы широко применяют у детей старше 18 мес. Предпочтительно и наиболее эффективно ингаляционное введение, хотя для этого необходимы специальные ингаляционные устройства и своеобразная техника ингаляции. Также можно назначить препараты внутрь (в табл. или р-рах). При тяжелом удушье рекомендуют введение ?2-адреностимулятора или ипратропия бромида через небулайзер.

 

Применение при беременности и вскармливании детей грудью. БА практически не влияет на течение беременности, родов и развитие плода, если осуществляется надлежащий врачебный контроль. Ингаляционный путь введения препаратов наиболее предпочтителен, поскольку в этом случае в крови не достигаются концентрации лекарственных средств, влияющие на плод. При тяжелых обострениях БА возможно развитие осложнений беременности, поэтому необходимо немедленно начать соответствующее лечение, включая пероральные ГК (препарат выбора — преднизолон, так как он незначительно проникает через плацентарный барьер). Препараты теофиллина обычно не оказывают побочного действия при беременности и кормлении грудью, но имеются единичные сообщения об их токсическом влиянии на плод и новорожденного.

 

Тяжелое обострение БА

Тяжелые обострения БА (см. табл. 4-1) — это угроза жизни больного — обычно связаны с недооценкой врачом тяжести состояния пациента и неверной тактикой в начале обострения. В подобной ситуации необходимо неотложное и интенсивное лечение.

 

Неотложная терапия больного БА. Пациентам назначают кислород и ГК в больших дозах: взрослым — 30—60 мг преднизолона внутрь или 200 мг гидрокортизона (лучше натрия сукцинат) в/в; детям — преднизолон 1—2 мг/кг (в возрасте от 1 года до 4 лет не более 20 мг, от 5 до 15 лет не более 40 мг) внутрь или 100 мг гидрокортизона (лучше натрия сукцинат) в/в. Первую дозу ГК рекомендуют ввести в/в. Следует также назначить ингаляции сальбутамола или тербуталина при возможности через небулайзер с кислородом (см. табл. 4-1). При недостаточной эффективности указанных мероприятий дополнительно назначают ипратропия бромид в виде ингаляций через небулайзер (см. разд. “М-холиноблокаторы”), аминофиллин в/в медленно (если пациент не получает внутрь препараты теофиллина; см. разд. “Препараты теофиллина”) или селективные ?2-адреностимуляторы в/в. Дальнейшее лечение лучше проводить в стационаре, где имеется возможность для осуществления реанимационных мероприятий. Необходимо особо подчеркнуть, что седативные препараты назначать нельзя. Нужно всегда помнить о возможности развития пневмоторакса. При неэффективности фармакотерапии приступают к ИВЛ.

Сальбутамол (salbutamol)

Агонист ?2-адренорецепторов, обладает выраженной бронхолитической активностью; продолжительность действия 4—6 ч; используют в виде таблетированных, ингаляционных (порошок, спрей) и жидких лекарственных форм.

 

Показания. БА и другие обратимые бронхообструктивные состояния, профилактика преждевременных родов.

 

Противопоказания. Гиперчувствительность, миокардит, печеночная и/или почечная недостаточность, одновременный прием неселективных ?-адреноблокаторов.

 

Предостережения. Соблюдать осторожность при назначении пациентам с тиреотоксикозом, стенокардией, аритмией, гипертонической болезнью, сахарным диабетом (особенно в/в). При длительном и частом приеме может развиться толерантность. Побочные эффекты чаще возникают у детей 2—5 лет. У пожилых людей из-за угрозы побочных эффектов следует избегать назначения сальбутамола перорально. При приеме ?2-адреностимуляторов возможно развитие выраженной гипокалиемии. Следует соблюдать особую осторожность при тяжелой БА, так как развитию гипокалиемии способствуют гипоксия и одновременное лечение препаратами теофиллина, ГК, диуретиками.

 

Беременность и грудное вскармливание. Медицина, основанная на доказательствах, свидетельствует о безопасности применения сальбутамола у женщин в период беременности. Однако сальбутамол проникает через плацентарный барьер и может вызывать тахикардию у плода и вторичную гипогликемию плода, обусловленную гипогликемией беременной. Данные о проникновении сальбутамола в грудное молоко отсутствуют.

 

Побочные эффекты. Тремор (обычно кистей), беспокойство, напряженность, повышенная возбудимость, головная боль, головокружение, расширение периферических сосудов, тахикардия (незначительная при ингаляционном пути введения), кратковременные судороги, гипокалиемия при приеме высоких доз, аллергические реакции, включая парадоксальный бронхоспазм, крапивницу и ангионевротический отек, боль в области инъекций.

 

Передозировка. Тошнота, рвота, АГ, тахикардия, стенокардия, гипокалиемия. Симптомы могут быть успешно устранены при осторожном применении ?-адреноблокаторов.

 

Взаимодействие. ?2-Адреностимуляторы нужно применять с осторожностью совместно с ингибиторами МАО, ТЦА и симпатомиметиками. Бронходилатирующее действие усиливается м-холиноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов.

 

Дозы и применение. Внутрь: 4 мг (2 мг пожилым пациентам и при повышенной чувствительности) 3—4 раза в день, высшая разовая доза 8 мг; детям до 2 лет — 100 мкг/кг 4 раза в день, 2—6 лет — 1—2 мг 3—4 раза в день, 6—12 лет — 2 мг. П/к или в/м: 500 мкг каждые 4 ч (при необходимости). В/в медленно: 250 мкг, при необходимости повторно. В/в капельно: начальная доза 5 мкг/мин, повышают при необходимости под контролем ЧСС обычно на 3—20 мкг/мин. Ингаляции аэроз.: 100—200 мкг (1—2 вдоха), при персистирующем течении до 3—4 раз в день (см. табл. 4-1), детям — 100 мкг (1 вдох), при необходимости 200 мкг (2 вдоха); для профилактики бронхоспазма, провоцируемого физической нагрузкой, — 200 мкг (2 вдоха), детям — 100 мкг (1 вдох). Ингаляции пор.: 200—400 мкг, при персистирующем течении до 3—4 раз в день (см. табл. 4-1), детям — 200 мкг; для профилактики бронхоспазма, провоцируемого физической нагрузкой, — 400 мкг, детям — 200 мкг. В связи с более низкой биодоступностью дозы вдвое выше, чем при приеме через карманный дозированный ингалятор. Ингаляции с помощью небулайзера при остром бронхоспазме, не корригируемом стандартной терапией, и при тяжелом обострении БА взрослым и детям старше 18 мес — 2,5 мг (при необходимости увеличивают до 5 мг) до 4 раз в день; при назначении детям в возрасте до 18 мес эффективность сомнительна (возможно развитие преходящей гипоксемии, показана оксигенотерапия).

n Сальбутамол (Россия)

Аэроз. д/инг. дозированный (баллоны аэроз.), 12 мл.

n Сальбутамола гемисукцината табл., покр. обол., 0,006 г (Россия)

Табл., покр. обол., 6 мг.

n Сальбутамола пор. д/инг. (Россия)

Пор. д/инг. (ингаляторы дозированные), 0,2 мг в дозе, 100 и 200 доз.

n Сальтос (Россия)

Табл., 7,23 мг; препарат длительного действия.

n Сальгим (Россия)

Табл., 4 мг; р-р д/инг. (флак.) 0,1%, 2,5, 5, 10 и 50 мл; р-р для в/в введения (амп.) 0,1%, 5 мл.

n Вентолин (GlaxoSmithKline, Великобритания)

Аэроз. д/инг. дозированный (баллончики), 100 мкг/доза, 200 доз.

Тербуталин (terbutaline)

Показания, противопоказания, побочные эффекты, предостережения и взаимодействие. См. “Сальбутамол”.

 

Дозы и применение. Ингаляции аэроз.: взрослым и детям старше 12 лет — 0,25—0,5 мг (1—2 вдоха) каждые 6 ч (или по мере необходимости), в тяжелых случаях 1 дозу можно повысить до 6 вдохов (не более 24 в сутки); детям 5—12 лет — 0,25—0,5 мг (1—2 вдоха) каждые 6 ч, в тяжелых случаях до 4 вдохов (не более 16 в сутки). Ингаляции с помощью небулайзера: по 5—10 мг до 2—4 раз в день (при тяжелом обострении дозу повышают); детям до 3 лет — 2 мг, 3—6 лет — 3 мг, 6—8 лет — 4 мг, старше 8 лет — 5 мг 2—4 раза в день.

n Айронил седико (Sedico, South Egypt Drug Industries Co, Египет)

Табл., 2,5 мг.

Сальметерол (salmeterol)

Агонист ?2-адренорецепторов пролонгированного действия (12 ч). Назначают для поддерживающей терапии и с целью профилактики бронхоспазма у больных старше 12 лет. Препарат эффективен для предупреждения ночных приступов удушья, а также предупреждает бронхоспазм, вызываемый физической нагрузкой.

Показания. Профилактика приступов БА, лечение хронического обструктивного бронхита и других заболеваний, сопровождающихся обратимой обструкцией бронхов. Сальметерол не применяют для купирования обострения БА, при его применении дозу ГК не снижают.

Противопоказания, предостережения и взаимодействие. См. “Сальбутамол”. С осторожностью использовать у беременных и лиц пожилого возраста, так как у них высок риск возникновения побочных эффектов.

Побочные эффекты. Головная боль, общая нервозность, возбуждение, тахикардия, повышение или понижение АД, аритмия, тремор, диарея, рвота. В редких случаях аллергические реакции и пародоксальный бронхоспазм.

 

Дозы и применение. Ингаляционно 50—100 мкг 2 раза в день; детям до 4 лет не рекомендован, старше 4 лет — 50 мкг 2 раза в день.

n Серевент (Glaxo-Wellome Operations, Великобритания)

 

Аэроз. д/инг. дозированный (ингаляторы), 25 мкг/доза, 60 и 120 доз; пор. д/инг. (дискхалеры), 50 мкг/доза.

Формотерол (formoterol)

Агонист ?2-адренорецепторов пролонгированного действия.

 

Показания. Обратимая бронхиальная обструкция (включая ночные симптомы БА и БА, провоцируемую физической нагрузкой) для длительного постоянного лечения в дополнение к ингаляционным препаратам (например, ИГК и/или стабилизаторам мембран тучных клеток) или пероральным ГК (см. также табл. 4-1). Формотерол не применяют для купирования обострения БА; при его назначении дозу ГК не снижают.

 

Противопоказания. См. “Сальбутамол”, цирроз печени, ИБС, кормление грудью.

 

Побочные эффекты. См. “Сальметерол”, “Сальбутамол”; раздражение слизистой оболочки ротовой полости и конъюнктивы, нарушение вкуса, тошнота, бессонница, возможно развитие парадоксального бронхоспазма.

 

Предостережения и взаимодействие. См. “Сальбутамол”, “Сальметерол”.

 

Дозы и применение. Ингаляционно 12 мкг 2 раза в день, при тяжелой бронхиальной обструкции — до 24 мкг 2 раза в день; детям старше 5 лет — 12 мкг 2 раза/сут; для предупреждения бронхоспазма, вызываемого физической нагрузкой или воздействием известного аллергена, — 12 мкг примерно за 15 мин до работы или контакта с указанным фактором.

n Форадил (Novartis Phаrmа AG, Швейцария)

Пор. д/инг. в капс., 12 мкг.

Фенотерол (fenoterol)

Показания. БА, хронический обструктивный бронхит, угрожающие преждевременные роды, гипертонус матки.

 

Противопоказания. Гиперчувствительность, глаукома, некомпенсированный сахарный диабет, тиреотоксикоз, сердечно-сосудистые заболевания, кровотечение при предлежании плаценты, отслойка плаценты, инфекции родовых путей, пороки развития плода.

 

Побочные эффекты, предостережения и взаимодействие. См. “Сальбутамол”. У больных пожилого возраста может вызывать задержку мочеиспускания.

 

Дозы и применение. Ингаляционно: 200 мкг 1—3 раза в день; детям 6—12 лет — 100 мкг 1—3 раза в день. При персистирующем течении — взрослым до 400 мкг каждые 6 ч, не более 1,6 мг/сут (см. табл. 4-1), а детям до 16 лет не рекомендован. Внутрь: 5—10 мг 4 раза в день (не более 80 мг/сут).

n Беротек (Boehringer Ingelheim International GmbH, Германия)

 

Пор. д/инг. в капс., 0,2 мг; р-р д/инг., флак., 0,5 и 1,25 мг, 2 мл; флак. с кап., 0,1%, 20, 40 и 100 мл.

n Беротек Н (Boehringer Ingelheim Pharma KG, а division of Boehringer Ingelheim International GmbH, Германия)

 

Аэроз. дозированный (баллоны 10 мл), 100 мкг/доза, 200 доз.

4.1.1.2. Другие адреностимуляторы

Адреностимулятор в основном непрямого действия эфедрин и орципреналина сульфат, обладающий некоторой избирательностью в отношении ?2-адренорецепторов, как бронходилататоры менее безопасны по сравнению с селективными ?2-адреностимуляторами, так как чаще вызывают артимии и другие побочные эффекты. Поэтому рекомендуют по возможности избегать их применения в качестве бронхорасширяющих средств. Р-р адреналина для инъекций (концентрация 0,1%) используют для оказания неотложной помощи при острых аллергических и анафилактических реакциях (см. разд. “Неотложная помощь при острых аллергических реакциях”).

 

Эфедрин (ephedrine)

Показания. БА (но ?2-адреностимуляторы предпочтительнее), поллиноз, крапивница, сывороточная болезнь и другие аллергические заболевания, риниты, артериальная гипотензия, нарколепсия, отравления наркотическими и снотворными средствами, энурез.

 

Противопоказания. Гиперчувствительность, бессонница, АГ, атеросклероз, органические поражения сердца, гипертиреоз.

 

Побочные эффекты. Часто возникают тахикардия (через 15—30 мин после приема внутрь), тревожность, бессонница, возбуждение, возможны также тремор, аритмии, сухость во рту, задержка мочеиспускания.

 

Предостережения. Не следует назначать эфедрин и препараты, его содержащие, перед сном.

 

Взаимодействие. См. Приложение 3.

 

Дозы и применение. 15—60 мг 3 раза в день.

n Эфедрина гидрохлорида р-р д/ин. 5% (Россия)

Р-р д/ин. (амп.) 5%, 1 мл.

n Эфедрина гидрохлорида табл. 0,025 г (Россия)

Табл., 25 мг.

Copyright © Сайт терапевтов. РГМУ 2002 год

ПоСети: участник рейтингаРейтинг@Mail.ruSpyLOGСоюз образовательных сайтовЯндекс цитированияUniversal Link Exchange 88x31Universal Link Exchange 88x31mednavigator.ru

 

 

в лубом округе оформим мед справки вао в москве
Сайт создан в системе uCoz