Лейкозы
Определение
Гетерогенная группа
злокачественных опухолей, развивающихся из
гемопоэти-ческих (кроветворных) клеток. Клетки
этих новообразований пролиферируют в костном
мозге и лимфоидной ткани и, в конечном итоге,
поражают периферическую кровь, а также другие
системы органов. Эти нарушения классифицируют по
характеру гемопоэза пораженных клеток как миелоидные
либо лимфоидные, а также как острые или
хронические, в зависимости от течения болезни.
Дополнительная характеристика включает
биологические, антигенные и молекулярные
различия клеток.
Этиология
В большинстве случаев не
известна. Врожденные синдромы, радиация и
раздражающие химические вещества являются
важными факторами в некоторых случаях.
Человеческий вирус Т-клеточного лейкоза (HTLV-1)
связывают с Т-клеточным лейкозом взрослых (см.
HPIM-13, Chap.l51,p.808).
Патофизиология
Пролиферирующая клетка при
острых лейкозах — это незрелая клональная ми-елоидная
или лимфоидная клетка различных степеней
дифференциации. Эти про-лиферирующие клетки
накапливаются, главным образом, в костном мозге,
так как имеют недостаточную степень зрелости:
миелобластный или промиелоцитарный уровень при
остром миелоидном лейкозе (ОМЛ) или
лимфобластный — при остром лимфоцитарном
лейкозе (ОЛЛ).
Неопластические клетки при
многих формах острого или хронического лейкоза
имеют характерные цитогенетические аномалии. У
больных лейкозом отмечают пан-цитопению, которая
может быть результатом переполнения костного
мозга злокачественными клетками, а также
основных эффектов лейкемических клеток или их
взаимодействия с микросредой костного мозга.
Инфильтрация лейкемических клеток в другие
системы органов вызывает различные клинические
проявления прогрессирующего лейкоза.
Острый лейкоз
Патология и классификация
В типичных случаях костный
мозг при остром лейкозе является гиперцеллюляр-ным
и чрезмерно инфильтрирован мономорфной
популяцией бластных клеток; количество
нормальных элементов костного мозга резко
уменьшено. Прогностические и терапевтические
различия позволяют дифференцировать ОМЛ от ОЛЛ.
Эти нарушения классифицируют на основе
морфологии клеток, цитохимических признаков,
иммунологического фенотипа и степени
дифференциации. При сотрудничестве гоупп из
Франции, США и Великобритании (FAB) была
разработана классификация, подразделяющая ОЛЛ
на 3 подтипа (LI, L2 и L3), а ОМЛ на 7 подтипов (Ml - М7),
основанная на морфологических признаках (см.
HPIM-13, Table 310-2, р.1766).
Лейкемические лимфобластные
клетки при ОЛЛ обычно меньше, чем при ОМЛ, имеют
круглые или конволютные ядра и небольшое
количество цитоплазмы. У 90 % больных ОЛЛ эти
клетки содержат терминальную
дезоксинуклеотидал-трансферазу (TdT), реже ее
находят в клетках при ОМЛ. Приблизительно в 60 %
случаев клетки экспрессируют общий для ОЛЛ
антиген (CALLA) CD10, они негативны к поверхностному
иммуноглобулину или маркерам Т-клеток. Примерно
в 20 % случаев ОЛЛ имеют Т-клеточный тип и клетки
экспрессируют поверхностный маркер Т-клеток; в 5%
случаев — В-клеточный тип и представлены
лейкемической формой В-клеточного
новообразования, лимфомы Беркитта (L3 по
классификации FAB).
Властные клетки ОМЛ обычно
больше, чем ОЛЛ, и имеют более низкое ядер-но-цитоплазматическое
соотношение. Цитоплазма клеток может
окрашиваться положительно на пероксидазу или
эстеразу и содержать палочки Ауэра (аномальные
первичные гранулы). Клинические различия среди
семи подтипов ОМЛ, по классификации FAB, весьма не
значительны. У больных с острым промиелоцитарным
лейкозом (МЗ) часто наблюдают ДВС-синдром.
Клинические и лабораторные
признаки
• Начальные симптомы острого
лейкоза обычно отмечают в течение менее 3 мес;
предлейкемический синдром встречается у 25 %
больных ОМЛ. Количество лейкоцитов может быть
низким, нормальным или значительно увеличенным;
бластные клетки могут выявляться в
периферической крови; при количестве лейкоцитов
более 100 х 109 бластных клеток/л может
развиться лейкостаз в легких и мозге.
• Типичны тромбоцитопения и
спонтанные кровотечения, особенно при
количестве тромбоцитов менее 20 х 109/л.
• Характерны бактериальные и
грибковые инфекции; риск возрастает при общем
количестве нейтрофилов менее 0,5 х 109/л;
поражение слизистых и кожных барьеров усиливает
подверженность инфекциям, которые могут
протекать клинически скрыто при наличии тяжелой
лейкопении, ее быстрое распознавание требует
высокой клинической настороженности у врача.
• Гепатоспленомегалия и
лимфаденопатия — обычные признаки при ОЛЛ, реже
встречаются при ОМЛ, лейкемический менингит
сопровождается головной болью, тошнотой,
эпилептическими припадками, отеком соска
зрительного нерва, параличами мозговых нервов;
при ОЛЛ у мужчин могут поражаться тестикулы.
• Метаболические нарушения
включают гипонатриемию, гипокалиемию, повышение
активности ЛДГ в сыворотке крови, гиперурикемию
и редко лак-татацидоз.
Лечение острого лейкоза
Общие положения. Масса
лейкемических клеток при клиническом выявлении
лейкоза может составлять 10й -1012
клеток; когда общее количество лейкемических
клеток снизится, приблизительно, до 109, они
могут не определяться в крови или костном мозге,
и создается впечатление, что больной находится в
состоянии полной ремиссии. Поэтому интенсивную
терапию следует продолжать и после снижения
клеточной массы с целью ликвидации лейкоза.
Типичные фазы химиотерапии включают индукцию
ремиссии, консолидацию, или раннюю
интенсификацию, и поддерживающую терапию.
Поддерживающая терапия
переливаниями эритроцитов, гранулоцитов и
тромбоцитов очень важна, в то же время необходимо
проводить интенсивную профилактику, диагностику
и лечение инфекций.
Лечение ОЛЛ
• Современные методы лечения
ОЛЛ позволяют добиться излечения у 50 % детей;
прогноз у взрослых не столь благоприятен.
• Химиотерапия, индуцирующая
ремиссию, обычно включает винкристин и преднизон
вместе с L-аспарагиназой либо даунорубицином.
• Профилактика поражений ЦНС
заключается в применении лучевой терапии или
интратекальной химиотерапии, которые эффективно
снижают частоту рецидивов поражения ЦНС.
• Поддерживающая терапия в
течение 2-3 лет или дольше должна следовать за
перечисленными мероприятиями.
Лечение ОМЛ. У 60-80 % больных ОМЛ
достигается ремиссия при лечении по схемам,
включающим цитарабин и даунорубицин или
деметоксидаунорубицин, с последующей
интенсивной консолидацией и поддерживающей
терапией, у 10-30 % больных достигнут 5-летний период
выживания без проявлений болезни и возможно
излечение, продолжительность ремиссии после
кратковременного рецидива укорачивается и
прогноз для больных с частыми рецидивами не
благоприятен.
Трансплантация костного мозга.
Трансплантация костного мозга от гомозигот-ного
близнеца или HLA-идентичного сиблинга —
эффективный метод лечения больных ОЛЛ или ОМЛ.
Типичная тактика заключается в использовании
высоких доз химиопрепаратов или общем облучении
для уничтожения костного мозга хозяина и
последующей инфузии костного мозга донора. Риск
велик, если костный мозг взят не от гомозиготного
близнеца. Осложнения: болезнь «трансплантат
против хозяина», интерстициальный пневмонит,
инфекции, вызываемые условно-патогенной флорой (особенно
ЦМВ). Почти у 30 % больных, находящихся в
терминальной стадии рефрактерного лейкоза,
удается достигнуть возможного выздоровления;
результаты улучшаются, если трансплантацию
выполняют во время ремиссии. Наилучшие
результаты наблюдаются у детей и молодежи.
Нерешенные вопросы в отношении трансплантации
включают: 1) сроки трансплантации у детей и
взрослых при формах ОЛЛ высокого риска; 2)
трансплантация вместо постремиссионной
химиотерапии больных ОМЛ в первой ремиссии; 3)
роль HLA-идентичных, но не родственных больному
доноров; 4) применение аутогенной трансплантации
костного мозга (костный мозг больного забирают
во время ремиссии, подвергают криокон-сервации
для дальнейшей реинфузии с последующей
интенсивной химиотерапией; взятый костный мозг
часто «лечат» для уничтожения лейкемических
клеток).
Хронический лейкоз
Хронический лимфоцитарный
лейкоз
• Хронический лимфоцитарный
лейкоз (ХЛЛ) — это новообразование, которое
характеризуется накоплением зрелых форм
лимфоцитов в крови и ко-с гном мозге; в 95 % случаев
это В-лимфоциты; могут быть инфильтрированы
селезенка и лимфатические узлы; обычно поражает
больных старше 50 лет. Выявление ХЛЛ подчас бывает
случайной находкой при анализе крови.
• Осложнения включают
цитопению, Кумбс-положительную гемолитическую
анемию, гипогаммаглобулинемию, инфекции,
эволюцию в лимфому (синдром Рихтера).
• Многие больные не нуждаются
в лечении; некоторым требуется назначение
алкилирующих средств, глюкокортикоидов, инфузии
иммуноглобулина. Новейшие препараты:
диоксикоформицин, 2-хлордиоксиаденозин и флуда-рабин.
Хронический миелоидный
лейкоз
• Хронический миелоидный
лейкоз (ХМЛ) — заболевание, обычно
характеризующееся спленомегалией и увеличенной
продукцией гранулоцитов; первоначально процесс
протекает бессимптомно, но заканчивается
лейкемичес-кой фазой (бластный криз); частота
прогрессирования болезни в бластный криз
варьирует; общий период выживания в среднем
составляет 4-5 лет от установления диагноза.
• Более 95 % больных имеют
характерные хромосомные аномалии,
Филадельфийскую хромосому с формированием гена
слияния, называемого bcr-abl.
• Властная фаза может
вовлекать клетки либо лимфоидного, либо миелоид-ного
происхождения.
• Лечение хронической фазы
включает контроль количества клеток применением
алкилирующих средств или гидроксимочевины;
бластный криз обычно рефрактерен к большинству
схем, но могут быть эффективны программы,
применяемые в лечении ОЛЛ и ОМЛ; трансплантация
костного мозга в хронической фазе улучшает
прогноз у некоторых больных. Хотя использование
а-интерферона при ХМЛ находится еще в стадии
эксперимента, отмечают его эффективность в
снижении количества лейкоцитов и тромбоцитов.
Волосатоклеточный лейкоз
Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ)
— лимфоидное новообразование, проявляющееся
цитопенией, спленомегалией и пролиферацией
типичных клеток (с характерными выростами
цитоплазмы) в крови и костном мозге.
Злокачественными клетками почти всегда являются
В-лимфоциты, редко — Т-лимфоциты. Клетки
окрашиваются положительно на тартрат-резистентную
кислую фосфатазу. Осложнения включают васкулит и
частые инфекции.
Лечение. Спленэктомия
прежде была краеугольным камнем терапии, но в
настоящее время редко бывает необходима.
Применяют интерферон-а и дезоксикоформицин.
Прогноз благоприятный. |