Cделать стартовой

V. Патофизиологические механизмы

A. Предсердные факторы

Рисунок 8. Основные электрофизиологические механизмы ФП.
A, Патологический очаг возбуждения. Эктопический очаг (обозначен звездочкой) часто находится в области легочных вен. Что приводит к небольшим волнам фибрилляторного проведения, как при множественных волнах re-entry.
B, Множественные волны re-entry. Небольшие волны (обозначены стрелками) беспорядочно повторно входят в области (re-entry), предварительно активизированные ими или другой небольшой волной. Их маршруты изменяются.
LA - левое предсердие; PV - легочная вена; ICV - нижняя полая вена; SCV - верхняя полая вена; РА - правое предсердие.

Таблица 2. Анатомические и электрофизиологические факторы, способствующие началу и/или поддержанию ФП

VI. Провоцирующие состояния, клинические проявления и качество жизни

A. Причины и провоцирующие состояния

1. Острые причины ФП

ФП может быть связана с острыми, временными причинами: употребление алкоголя ("синдром праздничного сердца"), операции, удар электрического тока, ОИМ, перикардит, миокардит, легочная эмболия или другие легочные болезни, гипертиреоз или другие метаболические нарушения. В таких случаях, успешное лечение основного заболевания может устранить ФП. ФП, которая развивается при ОИМ, указывает на неблагоприятный прогноз по сравнению с ФП до инфаркта или синусовым ритмом. ФП может провоцироваться другой наджелудочковой тахикардией (WPW синдромом, или AV узловой реципрокной тахикардией) и лечение первичной аритмии уменьшает частоту рецидивов ФП. ФП - частое раннее послеоперационное осложнение операций на сердце или в грудной клетке.

2. ФП без заболевания сердца

Мнение, что ФП - не отдельная нозологическая единица (болезнь), а должна рассматриваться как один из симптомов основного заболевания, подтверждена тем, что у ФП бывает много причин. Но, аргументируя обратное, около 30 % - 45 % случаев пароксизмальной и 20 % - 25 % случаев упорствующей ФП бывают у молодых пациентов без явного заболевания (одиночная ФП). ФП может быть как изолированная или семейная аритмия, но при этом заболевание сердца через какое-то время может появиться. Это уменьшает встречаемость одиночной ФП у пожилых. Хотя развитие заболевания сердца в пожилом возрасте может быть совпадением и не быть связанно с ФП.

3. ФП с провоцирующим заболеванием сердца

Сердечно-сосудистые заболевания, провоцирующие ФП: поражение клапанов сердца (чаще: митрального клапана), болезнь коронарных артерий (ИБС) и гипертензия, особенно с гипертрофией ЛЖ. Кроме того, ФП может вызываться гипертрофической или дилатационной кардиомиопатией или врожденным пороком сердца (особенно дефект межпредсердной перегородки у взрослых). Заболевания синусового узла, предвозбуждение желудочков и наджелудочковая тахикардия также могут быть причиной ФП. Список этиологии также включает рестриктивные кардиомиопатии (по типу: амилоидоза, гемохроматоза и эндомиокардиального фиброза), опухоли сердца и констриктивный перикардит. Другие сердечные заболевания, например: пролапс митрального клапана даже без митральной регургитации, легочное сердце и идиопатическая дилатация правого предсердия тоже были связаны с более высокой встречаемостью ФП. С ФП обычно сталкиваются пациенты с синдромом сонного апноэ, но вызвана ли аритмия гипоксией, другой биохимической аномалией, изменениями в легочной динамике или факторами правого предсердия не выявлено. В таблице 3 приведен список провоцирующих сердечных заболеваний в популяционном исследовании ALFA.

Таблица 3. Демография и провоцирующие состояния среди пациентов с ФП в исследовании ALFA

Упорствующая ФП включает и недавно начавшуюся и хроническую ФП. Недавно начавшаяся ФП определена как ФП, существующая от 7 до 30 дней. Хроническая ФП определена как ФП, существующая более 30 дней.

4. Нейрогенная ФП

Вегетативная нервная система может вызвать ФП у восприимчивых пациентов через усиление тонуса блуждающего нерва или адренергического тонуса. У многих больных ФП начинается во время повышенного парасимпатического или симпатического тонуса. Coumel описал группы пациентов, которых он описал терминами: вагусная и адренергическая формы ФП. Вагусная ФП характеризуется: 1) распространенность, приблизительно в 4 раза больше у мужчин, чем у женщин; 2) возраст начала приблизительно 40 - 50 лет; 3) часто связана с одиночной ФП; 4) имеется небольшая тенденция прогрессировать к упорствующей ФП; 5) возникает ночью, в течение отдыха, после еды или после приема алкоголя; и 6) предшествующая прогрессивная брадикардия. Поскольку ЧСЖ относительно медленна в течение приступа ФП, большинство пациентов жалуется на перебои в работе сердца, а не на одышку, недомогание или обмороки. Важно, что и бета-адреноблокаторы, и сердечные гликозиды могут увеличить частоту возникновения вагусной ФП.

Подобно вагусной ФП, возраст начала адренергической ФП у больных - обычно около 50 лет, и обычно заболевание сердца не выявляется. Адренергическая ФП имеет следующие особенности: 1) более низкая встречаемость, чем у вагусной ФП; 2) начало аритмии преимущественно в течение дневного времени; 3) провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным напряжением; 4) часто сопутствует полиурия; 5) начало обычно связано со специфической частотой синусового ритма для данного пациента; 6) отсутствие различий у больных разных полов. В отличие от вагусной ФП, бета-блокаторы - являются средством выбора для ФП адренергического типа.

Мало данных имеется по нейрогенной ФП, редко протекающей в изолированном виде. Хотя пациенты с исключительно вагусной или адренергической ФП встречаются не часто, но если анамнез указывает на вариант начала ФП, клиницист должен выбрать препараты, которые, более вероятно, предотвратят рецидивы ФП.

VII. Клиническая оценка

A. Минимальное обследование пациента с ФП

Таблица 4. Минимальное и дополнительное обследование пациентов с ФП

Минимальное обследование.

1. Анамнез и физикальное обследование, чтобы определить:

• Наличие и природу симптомов связанных с ФП

• Клинический тип ФП (первый эпизод, пароксизмальная, упорствующая или хроническая)

• Качало первого симптоматического пароксизма или даты выявления ФП

• Частота приступов, их продолжительность, предрасполагающие факторы и способы окончания ФП

• Ответ на любой фармакологический агент, который назначался

• Наличие любого провоцирующего заболевания сердца или других обратимых состояний (например, гипертиреоз или употребление алкоголя)

2. ЭКГ, чтобы выявить

• Ритм (верифицировать ФП)

• Гипертрофию ЛЖ

• Продолжительность P-волны и ее (или волн фибрилляции) морфологию

• Предвозбуждение

• Блокаду ножек пучка Гиса

• Предшествующий ОИМ

• Другие предсердные аритмии

• Измерить и следить за RR, QRS и QT интервалами в процессе антиаритмической терапии

3. Рентгенограмма грудной клетки, чтобы оценить

• паренхиму легкого, когда клинические признаки предполагают патологию

• сосуды легких, когда клинические результаты предполагают патологию

4. Эхокардиография, чтобы выявить

• Поражение клапанного аппарата + размеры левого и правого предсердий + размеры и функцию ЛЖ

• Пик давления в ПЖ (легочная гипертензия) + гипертрофию ЛЖ

• Тромб ЛП (низкая чувствительность)

• Заболевания перикарда

5. Исследование крови на функцию щитовидной железы (Т₃, Т₄) и гипофиза (ТТГ)

• При первом эпизоде ФП; когда ЧСЖ трудно контролируется; или когда ФП рецидивирует сразу после кардиоверсии

Дополнительное обследование

Один или несколько тестов могут быть необходимы:

1. Нагрузочная проба (ВЭМ, Тредмил и т.п.)

• Если адекватность контроля ЧСЖ не установлена (хроническая ФП)

• Для провокации ФП, индуцируемой физической нагрузкой

• Для исключения ишемии перед лечением пациентов препаратами 1C класса антиаритмиков

2. Холтеровское мониторирование или регистрация события

• Если диагноз типа аритмии не установлен

• Как средство оценки контроля ЧСЖ

3. Чреспищеводная эхокардиография

• Выявить тромб ЛП (в ушке ЛП)

• Для проведения кардиоверсии

4. Электрофизиологическое исследование

• Объяснить механизм тахикардии с широкими QRS-комплексами

• Выявить предрасполагающую аритмию, например: трепетание предсердий или пароксизмальную наджелудочковую тахикардию, для ее лечения (аблации или блокады/модификации АV проведения).

Сокращения: ФП - фибрилляция предсердий, ЛП - левое предсердие, ЧСЖ - частота сокращений желудочков, ЛЖ - левый желудочек, ПЖ - правый желудочек, ОИМ - острый инфаркт миокарда.

I часть  II часть III часть