344022 г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29 тел. +7 (8632) 65-31-91
frame.gif (43 bytes)

 

Cделать стартовой

 

Интенсивная терапия

ИНСУЛЬТ

 

Инсульт (ОНМК) - это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 ч или приводящее к смерти при исключении иного генеза заболевания. Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосудов, гипертонической болезни, их сочетания или в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга.

 

Диагностика

Клиническая картина зависит от характера процесса (ишемия или геморрагия), локализации (полушария, ствол, мозжечок), темпов развития процесса (внезапная, постепенная). Для инсульта любого генеза характерно наличие очаговых симптомов поражения головного мозга (гемипарезы или гемиплегии, реже монопарезы и поражения черепных нервов - лицевого, подъязычного, глазодвигательных) и общемозговой симптоматики различной степени выраженности (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания).

ОНМК клинически проявляется субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) - со-

стояние, при котором очаговая симптоматика подвергается полному регрессу за период менее 24 ч. Диагноз ставится ретроспективно.

 

Субарахноидалъные кровоизлияния развиваются в результате разрыва аневризм и реже на фоне гипертонической болезни. Характерно внезапное возникновение резкой головной боли, вслед за ней - тошноты, рвоты, двигательного возбуждения, тахикардии, потливости. При массивном субарахноидальном кровоизлиянии наблюдается, как правило, угнетение сознания. Очаговая симптоматика чаще отсутствует.

 

Геморрагический инсульт - кровоизлияние в вещество головного мозга; характерны резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение сознания, сопровождающиеся появлением выраженных симптомов нарушения функции конечностей или бульбарных нарушений. Развивается обычно днем, во время бодрствования.

 

Ишемический инсульт - заболевание, приводящее к уменьшению или прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга. Характеризуется постепенным (на протяжении часов или минут) нарастанием очаговых симптомов, соответствующих пораженному сосудистому бассейну. Общемозговые симптомы, как правило, менее выражены. Развивается чаще при нормальном или низком артериальном давлении, нередко во время сна.

На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта (ишемический, геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние) и его локализации.

 

Дифференциальную диагностику следует проводить от черепно-мозговой травмы (анамнез, наличие следов травмы на голове) и значительно реже - от менингоэнцефалита (анамнез, признаки общеинфекционного процесса, сыпь).

 

Неотложная помощь:

- базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию жизненно важных функций - восстановление проходимости верхних дыхательных путей, при необходимости - интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, а также нормализация гемодинамики и сердечной деятельности;

- при артериальном давлении значительно выше обычных величин - снижение его до показателей, несколько превышающих "рабочее", привычное для данного больного, если нет информации, - то до уровня 180/90 мм рт. ст.; для этого использовать - 0,5-1 мл 0,01% раствора клонидина (клофелина) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно или 1-2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить), или пентамин - не более 0,5 мл 5% раствора внутривенно при том же разведении или 0,5-1 мл внутримышечно;

- в качестве дополнительного средства можно использовать дибазол 5-8 мл 1% раствора внутривенно или нифедипин (коринфар, фенигидин) - 1 таблетка (10 мг) сублингвально;

- для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения - диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2-4 мл внутривенно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида медленно или внутримышечно или рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

- при неэффективности - натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела на 5-10% растворе глюкозы внутривенно медленно;

- в случае повторной рвоты - церукал (реглан) 2 мл внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно или внутримышечно;

- витамин В6 2 мл 5% раствора внутривенно;

- дроперидол 1-3 мл 0,025% раствора с учетом массы тела больного;

- при головной боли - 2 мл 50% раствора анальгина либо 5 мл баралгина внутривенно или внутримышечно;

- трамал - 2 мл.

 

Тактика

К больным трудоспособного возраста в первые часы заболевания обязателен вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. Показана госпитализация на носилках в неврологическое (нейрососудистое) отделение.

При отказе от госпитализации - вызов невролога поликлиники и, в случае необходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3-4 ч.

Нетранспортабельны больные в глубокой атонической коме (5-4 балла по шкале Глазго) с некупируемыми резкими нарушениями дыхания; нестабильной гемодинамикой, с быстрым, неуклонным ухудшением состояния.

 

Опасности и осложнения:

- обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;

- аспирация рвотных масс;

- невозможность нормализовать артериальное давление;

- отек головного мозга;

- прорыв крови в желудочки головного мозга.

 

Примечание

7. Возможно раннее применение антигипоксантов и активаторов клеточного метаболизма (ноотропил 60 мл (12 г) внутривенно струйно 2 раза в день через 12 ч в первые сутки; церебролизин 15-50 мл внутривенно капельно на 100-300 мл изотонического раствора натрия хлорида в 2 приема; глицин 1 табл. под язык; рибоксин 10 мл внутривенно болюсно, солкосерил 4 мл внутривенно болюсно. В тяжелых случаях 250 мл 10% раствора солкосерила внутривенно капельно позволяет значительно уменьшить количество необратимо поврежденных клеток в зоне ишемии, уменьшить зону перифокального отека.

2. Аминазин и пропазин должны быть исключены из средств, назначаемых при любой форме инсульта. Эти препараты резко угнетают функции стволовых структур мозга и отчетливо ухудшают состояние больных, особенно пожилого и старческого возраста.

3. Магния сульфат не применяется при судорожном синдроме и для снижения артериального давления.

4. Эуфиллин показан только в первые часы легкопротекающего инсульта.

5. Фуросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реоглюман, глицерол) нельзя вводить на догоспитальном этапе. Необходимость назначения дегидратирующих средств может определяться только в стационаре по результатам определения осмоляльности плазмы и содержания натрия в сыворотке крови.

6. При отсутствии специализированной неврологической бригады показана госпитализация в неврологическое отделение.

7. К больным любого возраста с первым или повторными ОНМК с незначительными дефектами после ранее перенесенных эпизодов также может быть вызвана специализированная неврологическая (нейрореанимационная) бригада в первые сутки заболевания.

 

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

Диагностика

Генерализованный общий судорожный припадок характеризуется наличием тонико-клонических судорог в конечностях, сопровождающихся утратой сознания, пеной у рта, нередко - прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдается резко выраженная аритмия дыхания. Возможны длительные периоды апноэ. По окончании припадка больной находится в глубокой коме, зрачки максимально расширены, без реакции на свет, кожа цианотичная, нередко влажная.

 

Простые парциальные судорожные припадки без утраты сознания проявляются клоническими или тоническими судорогами в определенных группах мышц.

 

Комплексные парциальные припадки (височная эпилепсия или психомоторные припадки) - эпизодические изменения поведения, когда больной теряет контакт с окружающим миром. Началом подобных припадков может быть аура (обонятельная, вкусовая, зрительная, ощущение "уже виденного", микро- или макропсии). Во время сложных приступов может наблюдаться торможение двигательной активности; либо чмокание губами, глотание, бесцельное хождение, обирание собственной одежды (автоматизмы). По окончании приступа отмечается амнезия на события, имевшие место во время приступа.

 

Эквиваленты судорожных припадков проявляются в виде грубой дезориентации, сомнамбулизма и продолжительного сумеречного состояния, во время которых могут совершаться неосознанные тяжелейшие асоциальные поступки.

 

Эпилептический статус - фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или серии припадков, повторяющихся через короткие интервалы времени. Эпилептический статус и часто повторяющиеся судорожные припадки являются опасными для жизни состояниями.

Судорожный припадок может быть проявлением генуинной ("врожденной") и симптоматической эпилепсии - следствием перенесенных заболеваний (травма головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, нейроинфекция, опухоль, туберкулез,

сифилис, токсоплазмоз, цистицеркоз, синдром Морганьи - Адамса - Стокса, фибрилляция желудочков, эклампсия) и интоксикации.

 

Дифференциальная диагностика

На догоспитальном этапе выяснение причины судорожного припадка часто крайне затруднительно. Большое значение имеют анамнез и клинические данные. Необходимо проявлять особую настороженность в отношении, прежде всего, черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообращения, нарушений сердечного ритма, эклампсии, столбняка и экзогенных интоксикаций.

 

Неотложная помощь

1. После одиночного судорожного припадка - диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) - 2 мл внутримышечно (как профилактика повторных припадков).

2. При серии судорожных припадков:

- предупреждение травматизации головы и туловища;

- восстановление проходимости дыхательных путей;

- купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) - 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

- при отсутствии эффекта - натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;

- противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно;

- купирование головной боли: анальгин 2 мл 50% раствора; баралгин 5 мл; трамал 2 мл внутривенно или внутримышечно.

3. Эпилептический статус

- предупреждение травматизации головы и туловища;

- восстановление проходимости дыхательных путей;

- купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) - 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внфекта - натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;

- при отсутствии эффекта - ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1).

- противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно;

 

Купирование головной боли:

- анальгин - 2 мл 50% раствора

- баралгин - 5 мл;

- трамал - 2 мл внутривенно или внутримышечно.

 

По показаниям:

- при повышении артериального давления значительно выше привычных для больного показателей - гипотензивные препараты (клофелин внутривенно, внутримышечно или таблетки сублингвально, дибазол внутривенно или внутримышечно);

- при тахикардии свыше 100 уд/мин - см. "Тахиаритмии";

- при брадикардии менее 60 уд/мин - атропин;

- при гипертермии свыше 38оС - анальгин.

 

Тактика

Больные с первым в жизни судорожным припадком должны быть госпитализированы для выяснения его причины. В случае отказа от госпитализации при быстром восстановлении сознания и отсутствии общемозговой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуется срочное обращение к неврологу поликлиники по месту жительства. Если сознание восстанавливается медленно, есть общемозговая и (или) очаговая симптоматика, то показан вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады, а при ее отсутствии - активное посещение через 2-5 ч.

В случае купирования как судорожного синдрома известной этиологии, так и послеприпадочных изменений сознания больной может быть оставлен дома с последующим наблюдением неврологом поликлиники.

Больных с купированным эпилептическим статусом или серией судорожных припадков госпитализируют в многопрофильный стационар, имеющий неврологическое и реанимационное отделения, а при судорожном синдроме, вызванном предположительно черепно-мозговой травмой, - в нейрохирургическое отделение.

Некупируемый эпилептический статус или серия судорожных припадков является показанием к вызову специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. В случае отсутствия таковой - госпитализация.

При нарушении деятельности сердца, приведшем к судорожному синдрому, - соответствующая терапия или вызов специализированной кардиологической бригады. При эклампсии, экзогенной интоксикации - действие по соответствующему стандарту.

 

Основные опасности и осложнения:

-асфиксия во время припадка;

- развитие острой сердечной недостаточности.

 

Примечание

1. Аминазин не является противосудорожным средством.

2. Магния сульфат и хлоралгидрат в настоящее время не применяются для купирования судорожного синдрома ввиду малой эффективности.

 

3. Использование гексенала или тиопентала натрия для купирования эпилептического статуса возможно только в условиях специализированной бригады при наличии условий и возможности перевести больного на ИВЛ в случае необходимости (ларингоскоп, набор эндотрахеальных трубок, аппарат для ИВЛ).

4. При гипокальциемических судорогах вводят кальция глюконат (10-20 мл 10% раствора внутривенно или внутримышечно), кальция хлорид (10-20 мл 10% раствора строго внутривенно).

5. При гипокалиемических судорогах вводят панангин (10 мл внутривенно), калия хлорид (10 мл 10% раствора внутривенно).

ОБМОРОК

Диагностика

Обморок - кратковременная (обычно в пределах 10-30 с) утрата сознания, в большинстве случаев сопровождающаяся снижением постурального сосудистого тонуса. В основе обморока лежит транзиторная гипоксия мозга, возникающая вследствие различных причин - уменьшения сердечного выброса, нарушений сердечного ритма, рефлекторного снижения сосудистого тонуса и др.

 

Обморочные (синкопальные) состояния условно можно разделить на две наиболее часто встречающиеся формы - вазодепрессорные (синонимы - вазовагальные, нейрогенные) обмороки, в основе которых лежит рефлекторное снижение постурального сосудистого тонуса, и обмороки, связанные с заболеваниями сердца и магистральных сосудов.

 

Синкопальные состояния имеют различную прогностическую значимость в зависимости от их генеза. Обмороки, связанные с патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы, могут быть предвестниками внезапной смерти и требуют обязательного выявления их причин и адекватного лечения. Необходимо помнить, что обморок может быть дебютом тяжелого заболевания (инфаркт миокарда, ТЭЛА и т. д.).

Наиболее частой клинической формой является вазодепрессорный обморок, при котором происходит рефлекторное снижение периферического сосудистого тонуса и ответ на внешние или психогенные факторы (страх, волнение, вид крови, медицинских инструментов, пункция вены, высокая температура окружающей среды, пребывание в душном помещении и т. д.). Развитию обморока предшествует короткий продромальный период, в течение которого отмечаются слабость, тошнота, звон в ушах, зевота, потемнение в глазах, бледность, холодный пот.

Если потеря сознания кратковременная, то судорог не отмечается.

Если обморок длится более 15-20 с, то отмечаются клонические и тонические судороги. Во время обморока отмечается снижение АД с брадикардией или без нее. К этой же группе относят обмороки, возни-

кающие при повышенной чувствительности каротидного синуса, а также так называемые "ситуационные" обмороки - при длительном кашле, дефекации, мочеиспускании.

Обмороки, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обычно происходят внезапно, без продромального периода. Они делятся на две основные группы - связанные с нарушениями сердечного ритма и проводимости и обусловленные снижением сердечного выброса (стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, миксома и шаровидные тромбы в предсердиях, инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты).

 

Дифференциальный диагноз обморока необходимо проводить от эпилепсии, гипогликемии, нарколепсии, комой различного генеза, заболевании вестибулярного аппарата, органической патологии мозга, истерии.

В большинстве случаев диагноз можно установить на основании подробного анамнеза, физикального обследования и регистрации ЭКГ. Для подтверждения вазодепрессорного характера обморока проводятся позиционные пробы (от простых ортостатических до использования специального наклонного стола), для повышения чувствительности пробы проводят на фоне медикаментозной терапии. Если указанные действия не выясняют причину обморока, то последующее обследование проводят в зависимости от выявленного патологического состояния.

 

При наличии заболевания сердца: холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, электрофизиологическое исследование, позиционные пробы; при необходимости - катетеризация сердца.

 

При отсутствии заболевания сердца: позиционные пробы, консультация невропатолога, психиатра, холтеровское мониторирование ЭКГ, электроэнцефалограмма, при необходимости - компьютерная томография мозга, ангиография.

 

Неотложная помощь

При обмороке обычно не требуется.

Больного необходимо уложить в горизонтальном положении на спину; придать нижним конечностям возвышенное положение, освободить от стесняющей одежды шею и грудь.

Не следует сразу усаживать больных, так как это может привести к рецидиву обморока.

Если больной не приходит в сознание, то необходимо исключить черепно-мозговую травму (если имело место падение) или другие причины длительной утраты сознания, указанные выше.

Если обморок вызван кардиальным заболеванием, то неотложная помощь может быть необходима для устранения непосредственной причины обморока - тахиаритмии, брадикардии, гипотензии и т. д. (см. соответствующие стандарты).

 

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - это собирательное понятие, включающее в себя повреждения покровов черепа (см. стандарт "Раны головы") и содержимого черепной коробки - вещества мозга, черепно-мозговых нервов, кровеносных сосудов, ликворосодержащих емкостей (желудочков мозга) и ликворопроводящих путей. Выделяют 3 вида ЧМТ - сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга.

 

Диагностика

 

Сотрясение головного мозга - утрата сознания продолжительностью от нескольких секунд до 30 мин. После восстановления сознания - слабость, головная боль, тошнота, возможна рвота, бурная реакция на раздражители (свет, звуки); недооценка состояния (возможен отказ от госпитализации). Ретроградная амнезия.

 

Ушиб головного мозга - возникает на фоне сотрясения и характеризуется наличием общемозговой (см. выше) и очаговой симптоматики.

Выделяют три степени тяжести.

 

Легкая степень

Утрата сознания продолжительностью от нескольких минут до 1-2 ч. Возможно восстановление сознания уже на догоспитальном этапе. Асимметрия рефлексов. Парез мимической мускулатуры. Возможны нарушения дыхания из-за западения нижней челюсти или аспирации рвотных масс.

 

 

Средняя степень

Утрата сознания продолжительностью от десятков минут до нескольких часов. В дальнейшем - вялость, сонливость, оглушение. Возможно психоэмоциональное возбуждение. Нарушение зрачковых, корнеальных реакций, глазодвигательные нарушения. Нистагм. Выраженные менингеальные симптомы. Артериальная гипертензия, тахикардия или тенденция к брадикардии. Возможны нарушения дыхания (см. выше) или выраженная одышка.

 

Тяжелая степень

Утрата сознания продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток и даже недель. Пострадавший не контактен, возможно открывание глаз на окрик или болевые раздражители, имеют место глазодвигательные нарушения (расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок, иногда асимметричные, отсутствие или асимметрия окуло-цефалического рефлекса, нарушение зрачковых реакций, размера и формы зрачков). Характерны изменения тонуса мышц, положения конечностей (повышение тонуса сгибателей рук и разгибателей ног, повышение тонуса сгибателей одной руки и разгибателей другой, повышение тонуса разгибателей и рук и ног, симметричное снижение мышечного тонуса вплоть до атонии), асимметрия глубоких рефлексов, патологические стопные знаки. Выраженность менингеальной симптоматики на ранних этапах не отражает степень тяжести черепно-мозговой травмы. Возможно развитие судорожного синдрома. Нарушения дыхания характеризуются изменением ритма и глубины дыхательных движений и находятся в соответствии с глубиной утраты сознания. Возможно развитие гипер- или гиповентиляции, периодизации дыхания или появление периодов апноэ. Нарушения гемодинамики, как правило, проявляются артериальной гипертензией, бради- или тахикардией. При тяжелом ушибе с поражением стволовых структур головного мозга, возможно развитие артериальной гипотензии, обычно в сочетании с атонической комой и выраженной депрессией дыхания.

 

Сдавление головного мозга - развивается на фоне сотрясения и ушиба. Чаще всего обусловлено развитием внутричерепной гематомы, реже - сдавлением мозга отломками костей черепа или развивающимся отеком головного мозга. Проявляется синдромом внутричерепной гипертензии. Характерны контрлатеральный гемипарез, гомолатеральный мидриаз, сочетающийся с асимметрией глазных рефлексов, брадикардия, очаговые эпилептические припадки. Иногда проявляется светлый промежуток.

 

Дифференциальная диагностика

Проводится от алкогольного или других экзогенных отравлений, острых нарушений мозгового кровообращения.

 

Неотложная помощь:

I. При сотрясении головного мозга неотложная помощь на догоспитальном этапе не требуется.

При избыточном возбуждении:

- внутривенное введение 2-4 мл 0,5% раствора седуксена (реланиум, сибазон);

- обязательная транспортировка в стационар (неврологическое отделение).

 

II. При ушибе и сдавлении головного мозга:

1. Обеспечить доступ к вене.

2. При развитии терминального состояния:

- сердечно-легочная реанимация (см. стандарт "Внезапная смерть").

3. При декомпенсации кровообращения:

- внутривенное капельное введение реополиглюкина, кристаллоидных растворов;

- при необходимости - дофамин 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или любого другого кристаллоидного раствора внутривенно со скоростью, обеспечивающей поддержание АД на уровне 120...140 мм рт. ст

- глюкокортикоидные гормоны - преднизолон или солу-медрол 90-150 мг или бетаметазон (целестон) 12-16 мг внутривенно.

4. При бессознательном состоянии:

- осмотреть и механически очистить полость рта;

- прием Селлика;

- провести прямую ларингоскопию - голову не разгибать!;

- стабилизация шейного отдела позвоночника - легкое вытягивание руками;

- интубировать трахею (без миорелаксантов!) вне зависимости оттого будет проводиться ИВЛ или нет; миорелаксанты (сукцинилхолин-хлорид, дитилин, листенон) в дозе 1-2 мг/кг вводятся только врачами реанимационно-хирургических бригад.

При неэффективности самостоятельного дыхания :

- искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции (12-14 л/мин для больного с массой тела 75-80 кг).

5. При психомоторном возбуждении, судорогах и в качестве премедикации:

- ввести подкожно 0,1% раствор атропина - 0,5-1 мл;

- внутривенно пропофол 1-2 мг/кг или натрия тиопентал 3-5 мг/кг или седуксен 0,5% раствор - 2-4 мл или 20% раствор натрия оксибутирата 15-20 мл, дормикум 0,1-0,2 мг/кг;

- при транспортировке контролировать дыхательный ритм.

6. При внутричерепном гипертензионном синдроме:

- внутривенно 1% раствор фуросемида (лазикса) 2-4 мл (при декомпенсированной кровопотере - сочетанная травма - лазикс не вводить!)

- глюкокортикоидные гормоны (см. п. 3);

- искусственная гипервентиляция легких.

7. При болевом синдроме:

- внутримышечно (или внутривенно медленно) 50% раствор анальгина 50% 4 мл и 1-2% раствор димедрола - 2 мл и (или) 0,5% раствор трамала - 2-4 мл (200-400 мг) или другой ненаркотический анальгетик в соответствующих дозах.

 

Опиаты не вводить!

8. При ранах головы и наружных кровотечениях из них - туалет раны с обработкой краев антисептиком (см. стандарт "Раны головы").

9. Транспортировка в стационар, имеющий нейрохирургическую службу. При критическом состоянии - в реанимационное отделение.

 

СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА

Спинальная травма чаще всего возникает при чрезмерном сгибании и переразгибании позвоночника в наиболее подвижных местах, что наблюдается у ныряльщиков, при падении с высоты, на спину,

при авто- и мототравмах, сильном прямом ударе сзади.

 

Диагностика

Анамнестические данные; боли в точке приложения травмирующей силы и при пальпации по линии остистых отростков, болезненность при мягкой осевой нагрузке на позвоночник, нарушение движений в руках и ногах или только в ногах, чувство онемения, покалывания в одной из рук, выпадение тактильной и болевой чувствительности на кистях и стопах. При сопутствующей травме органов грудной полости (пневмо-, гемоторакс) - нарастающая дыхательная недостаточность, а при травме органов брюшной полости - клиническая картина острой кровопотери и травматического шока.

 

Дифференциальная диагностика

Спинальную травму следует дифференцировать от острого грудного и пояснично-крестцового радикулита, вывиха межпозвоночных дисков.

 

Неотложная помощь

Основные принципы: лечение сопутствующих опасных для жизни повреждений, восстановление свободной проходимости дыхательных путей, а при острой дыхательной недостаточности - искусственная вентиляция легких. Обезболивание, транспортная иммобилизация, поддержание сниженного периферического сосудистого тонуса, ранняя глюкокортикоидная терапия метилпреднизолоном.

 

Травма позвоночника без повреждения спинного мозга

Неотложная помощь:

- баралгин - 5 мл внутривенно или внутримышечно;

- анальгин 2 мл внутривенно;

- закись азота с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата, аутоанальгезия триленом: 0,4% в газовонаркотической смеси через аппарат "Трилан" или "Трингал", "шейный воротник" (независимо от уровня повреждения позвоночника), бережное укладывание пострадавшею на носилки с помощью 3-5 человек, транспортировка в травматологическое или нейрохирургическое отделение.

 

Травма позвоночника с повреждением спинного мозга

Исключить сопутствующую травму (напряженный гемоторакс, пневмоторакс, травму органов, брюшной полости, внутреннее и наружное кровотечение).

 

При нарастающей дыхательной недостаточности в результате напряженного пневмоторакса:

- срочная пункция и катетеризация плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии.

 

При нарастающей ОДН вследствие гемоторакса:

- срочная пункция и катетеризация плевральной полости в шестом - седьмом межреберье по задней аксиллярной линии;

- восстановить свободную проходимость верхних дыхательных путей (по необходимости) вплоть до коникотомии и эндотрахеальной интубации.

 

При травме в шейном отделе позвоночника эндотрахеальную интубацию проводить крайне осторожно, не запрокидывая голову. В данном случае более показана коникотомия с помощью специальною коникотома.

Наличие ОДН после восстановления проходимости дыхательных путей, число дыхательных движений более 40-50 в мин или менее 10 в мин является показанием к искусственной вентиляции легких.

Остановить наружное кровотечение,

 

При продолжающемся внутреннем кровотечении и уровне АД ниже 90 мм рт. ст.- см. стандарт "Кровопотеря":

- полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль, ацесоль, раствор Гартмана и т. д.); скорость и объем инфузии должны быть таковыми, чтобы обеспечить АД на уровне 90 мм рт. ст.;

- вазопрессоры (норадреналин, мезатон и др.) - 1 мл в одном из плазмозамещающих растворов;

- метилпреднизолон внутривенно до 300 мг за время оказания помощи;

- баралгин - 5 мл внутривенно,

- закись азота с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата;

- аутоанальгезия триленом 0,4 об. % в газово-наркотической смеси через аппараты "Трилан" или "Трингал";

- кеталар - 2 мг/кг массы тела внутривенно или 4 мг/кг - внутримышечно;

- седуксен (реланиум) 0,2 мг/кг массы тела в сочетании с натрием оксибутирата 60-80 мг/кг массы тела внутривенно (при длительной транспортировке более двух часов);

-"шейный воротник" (независимо от уровня повреждения позвоночника);

- бережное укладывание на носилки с помощью 3-5 человек;

- транспортировка в многопрофильный стационар (нейрохирургическое или реанимационное отделение) при восстановлении АД не ниже 90 мм рт. ст. и адекватной вентиляции легких.

 

 

МИАСТЕНИЯ.

МИАСТЕНИЧЕСКИЙ И ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ КРИЗЫ

Миастения - это приобретенное аутоиммунное заболевание. Характеризуется выраженным феноменом патологической мышечной утомляемости и мышечной слабостью вследствие недостаточности ацетилхолиновых рецепторов на моторной концевой пластинке нерва.

 

Диагностика

Патологическая мышечная утомляемость - уникальный и специфический признак этого заболевания. Развивающаяся при этом мышечная слабость отличается от обычных парезов тем, что при повторении движений (особенно в частом ритме) она резко возрастает и может достигнуть степени полного паралича. При работе мышц в медленном темпе, особенно после сна и отдыха, сила мышц сравнительно долго сохраняется.

В типичных случаях первыми появляются глазодвигательные нарушения - двоение предметов, особенно при длительном чтении, опущение век. Характерны асимметричность поражения и динамичность симптомов: в утренние часы состояние лучше, вечером птоз и двоение значительно нарастают. Позднее присоединяются слабость и утомляемость мимической мускулатуры и жевательных мышц. При распространении слабости на мышцы конечностей больше страдают мышцы проксимальных отделов, вначале в руках. При генерализованных формах одним из наиболее тяжелых симптомов является слабость дыхательных мышц.

Современная классификация на основе клинических особенностей выделяет:

- генерализованная миастения без нарушения жизненно важных функций и с нарушениями жизненно важных функций;

- локальные формы без нарушения жизненно важных функций и с нарушениями жизненно важных функций.

 

Дифференциальный диагноз

Миастения, начинающаяся в пожилом возрасте, требует дифференциации от нарушений мозгового кровообращения.

 

Миастеническим кризом называется внезапное ухудшение состояния больного миастенией, представляющее непосредственную опасность для жизни, так как вследствие слабости дыхательной и бульбарной мускулатуры может возникнуть недостаточность внешнего дыхания или серьезные бульбарные нарушения. Провоцирующими моментами являются нарушение режима лечения антихолинэстеразными препаратами, а также ОРВИ, различные инфекционные заболевания, физические и психо-эмоциональные нагрузки, 1-2 день менструального периода.

 

Неотложная помощь:

- при появлении первых признаков дыхательной недостаточности или дисфагии - интубация трахеи, вспомогательная или искусственная вентиляция легких;

- прозерин 0,05% раствор - 2-3 мл внутримышечно или внутривенно, если нет эффекта, то через 30-40 мин дозу повторяют внутримышечно;

- преднизолон 90-120 мг внутривенно (1,5-2 мг/кг).

 

Холинергические кризы: возникают при избыточных дозировках антихолинэстеразных препаратов вследствие самостоятельного повышения больными рекомендованных врачом доз. Миастенический криз при избыточной терапии может переходить в холинергический. Развиваются симптомы избыточного холинергического действия. При этом возникают признаки как никотиновой, так и мускариновой интоксикации - фибриллярные подергивания, миоз, слюнотечение, боли в животе, возбуждение, нередко нарушения дыхания, бледность, похолодание, мраморность кожных покровов. Отмечается диссоциация в повышении потребности антихолинэстеразных препаратов и падении силы мышц после их введения.

 

Неотложная помощь

Специфических средств для выведения из криза не существует.

- Применяют атропин 0,1% раствор - 1 мл внутривенно или подкожно, при необходимости дозу повторяют.

- При расстройствах дыхания и бронхиальной гиперсекреции - ИВЛ, туалет верхних дыхательных путей.

- Временная отмена антихолинэстеразных препаратов.

 

Тактика

Больные с миастеническими и холинергическими кризами подлежат экстренной госпитализации в стационары, имеющие реанимационное и неврологическое отделения.

 

Опасности и осложнения

- развитие острой дыхательной недостаточности.

 

ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Острая гипертоническая энцефалопатия - это синдром, возникающий вследствие быстрого резкого подъема артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией различного генеза. При этом могут возникать множественные мелкие очаги геморрагий и ишемий и отек головного мозга.

 

Диагностика

Клиническая картина характеризуется прежде всего выраженной общемозговой симптоматикой - быстро нарастающая головная боль давящего или распирающего характера, тошнота, рвота, головокруже-

ние преимущественно несистемного характера; ухудшение зрения, "мелькание мушек", пелена перед глазами. К ним присоединяются психомоторное возбуждение, оглушение, сонливость, дезориентировка в месте и времени. При крайне высоких цифрах АД может наблюдаться утрата сознания, общие судорожные припадки, нерезкие оболочечные симптомы. Грубо выражены вегетососудистые нарушения: гиперемия или бледность лица, гипергидроз, боли в области сердца, сердцебиение, сухость во рту. Очаговые микросимптомы чаще отсутствуют. АД значительно превышает привычные для пациента цифры и нередко достигает уровня 260...300/150...180ммрт.ст.

 

Дифференциальный диагноз

Следует проводить от геморрагического инсульта (при наличии очаговой симптоматики) и субарахноидального кровоизлияния (особенно при наличии менингиального симптомокомплекса).

 

Неотложная помощь:

1. Снизить АД до уровня 150/100 мм рт. ст. Для этого использовать:

- клонидин (клофелин) 0,01% раствор - 1 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или 1-2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить).

2. Для уменьшения выраженности отека мозга и снижения внутричерепного давления:

- дексаметазон 12-16 мг (или 90-120 мг преднизолона) в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно;

- лазикс (фуросемид) 20-40 мг в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно;

3. Для купирования судорожных припадков и психомоторного возбуждения:

- диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2-4 мл + 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно медленно или внутримышечно или рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

- при неэффективности - натрия оксибутират 20% из расчета 50-70 мг/кг массы тела на 5-10% глюкозе внутривенно медленно.

4. В случае повторной рвоты - церукал (реглан) 2,0 мл внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно или внутримышечно; витамин В6 5% раствор - 2 мл внутривенно.

 

Опасности и осложнения:

- обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;

- аспирация рвотных масс;

- невозможность нормализовать АД.

 

 

МИГРЕНЬ

Мигрень - заболевание, обусловленное наследственно детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющееся преимущественно в виде периодически повторяющихся приступов головной боли, нередко в одной половине головы.

 

Диагностика

Мигренозный приступ проявляется головной болью пульсирующего характера, обычно односторонней, чаще в области лба и виска, нередко сопровождающейся тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью, раздражительностью и недомоганием. В межприступном периоде самочувствие не страдает. Заболевание начинается в препубертатном, пубертатном или юношеском возрасте. Нередко имеются указания на семейно-наследственный характер заболевания.

При классической мигрени за 10-15 мин до начала головной боли возникает зрительная аура в виде мерцательной скотомы, искажения предметов или затуманивания зрения. Вслед за продромальным периодом следует односторонняя нарастающая пульсирующая головная боль.

При простой мигрени характерная пульсирующая боль возникает без продромальных зрительных расстройств.

При ассоциированной мигрени головная боль сочетается с преходящими неврологическими нарушениями (офтальмоплегией, гемиплегией, афазией), которые обычно предшествуют головной боли, но могут возникнуть вслед за ней.

При мигренозном статусе приступы мигрени могут следовать один за другим без перерыва в течение нескольких дней.

 

Дифференциальный диагноз

Следует проводить от органических поражений головного мозга (опухоли, аневризмы мозговых сосудов, нарушения мозгового кровообращения) особенно при ассоциированных формах мигрени (офтальмоплегическая, гемиплегическая) и от субарахноидальных кровоизлияниях при громоподобной "раскалывающей" головной боли.

 

Неотложная помощь:

- эрготамин 1 табл. (1 мг)

- обзидан (пропранолол) 1 табл. (40 мг)

- реланиум 2 мл внутримышечно

- баралгин 5 мл внутримышечно или внутривенно.

 

Тактика

Больные с мигренозным статусом подлежат госпитализации в неврологический стационар.

 

 

 

ОСТРАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩАЯ ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРОПАТИЯ ГИЙЕНА-БАРРЕ

Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (ОВДП) - заболевание, в основе патогенеза которого лежат иммунологические нарушения, приводящие в конечном итоге к диффузной первичной сегментарной демиелинизации в первую очередь в передних корешках и проксимальных отделах спинномозговых нервов, сплетениях, нервах конечностей и вегетативных узлах.

 

Диагностика

Примерно у половины больных за 1-3 нед до появления первых неврологических симптомов наблюдаются заболевания верхних дыхательных путей, ангина, преходящие кишечные расстройства. В начале заболевания отмечаются парестезии в стопах, миалгии в ногах; нередко двухсторонний парез мимических мышц, бульбарные и глазодвигательные нарушения. Ведущим симптомом являются вялые параличи. Мышцы поражаются диффузно и симметрично. Мышечная слабость распространяется в восходящем направлении, захватывая мышцы ног, тазового пояса, туловища, шеи, дыхательную мускулатуру. Мышечная слабость прогрессирует в течение 2-3 нед, но иногда тетраплегия может развиться в течение нескольких часов или суток. При прогрессировании заболевания развивается дыхательная недостаточность и бульбарные нарушения. У всех больных развивается мышечная гипотония, гипо- или арефлексия; длительное время сохраняются симптомы натяжения нервных стволов (Ласега, Нери). Могут отмечаться ортостатическая гипотензия, тахикардия, пароксизмальная аритмия.

 

Дифференциальный диагноз

Следует проводить от дифтерийной полиневропатии.

 

Неотложная помощь:

При развитии признаков дыхательной недостаточности перевод на ИВЛ.

 

Тактика

Больные подлежат экстренной госпитализации в многопрофильный стационар, имеющий реанимационное и неврологическое отделения.

 

Основные опасности и осложнения:

- развитие острой дыхательной недостаточности;

- внезапная остановка сердца в результате вовлечения в процесс вегетативного аппарата сердца (редко).

 

Примечание

В настоящее время лечение кортикостероидами ОВДП не рекомендуется, так как их использование не меняет течения заболевания и даже может способствовать рецидиву болезни

ОСТРЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВАХ

Боль в спине чрезвычайно распространенный симптом. Среди поражений позвоночника, сопровождающихся неврологическими расстройствами, наиболее часто встречаются дегенеративно-дистрофические процессы: остеохондроз и спондилоартроз. Диагностика острых и хронических болей в спине и шее должна начинаться с исключения возможной связи люмбалгий, торакалгий и цервикалгий с заболеванием органов грудной и брюшной полости.

Наиболее частой причиной болей в спине и шее при вертеброгенных расстройствах являются компрессионные синдромы и рефлекторные мышечно-тонические нарушения.

 

Поясничные синдромы.

Клиническая картина характеризуется болью в спине, вынужденным положением тела, ограничением подвижности позвоночника. Боль, обусловленная заболеваниями верхней части поясничного отдела позвоночника, обычно иррадиирует на передние поверхности бедер и голеней. Боль, связанная с поражением нижних поясничных и крестцовых сегментов позвоночника, проецируется в ягодичные области, область тазобедренного сустава, задние и заднебоковые поверхности бедер, от боковой поверхности икры до наружной части лодыжки, дорзальной поверхности стопы и I или II и III пальцев стопы, или по задней поверхности икры до пятки, на подошвенную поверхность стопы и в IV и V пальцы стопы. Она имеет ноющий, тупой, продолжительный характер различной интенсивности. Парестезии могут отмечаться во всех указанных областях.

 

Шейные синдромы.

Боль, возникающая в шейном отделе позвоночника, ощущается в области шеи и затылочной части головы, может иррадиировать в плечо, предплечье, пальцы кисти; вызывается или усиливается движениями или определенными положениями шеи, сопровождается болезненностью при надавливании и ограничением подвижности шеи. Боли носят ноющий постоянный характер, иногда могут иметь форму прострелов, часто сопровождаются напряжением паравертебральных мышц. Очень часто провоцирующим моментом в возникновении острого болевого синдрома является травма, даже незначительная, на которую больной нередко не обращает внимания.

 

Грудные синдромы.

В связи с тем, что грудной отдел позвоночника (в отличие от поясничного и шейного) малоподвижен, грыжи грудных дисков с компрессией корешков и спинного мозга встречаются редко.

 

Дифференциальный диагноз

Следует проводить от заболеваний органов грудной и брюшной полости, в клинической картине которых присутствуют отраженные боли в позвоночнике; от опухолевых, инфекционных и метаболических заболеваний позвоночника.

 

Неотложная помощь:

- постельный режим до стихания болей;

- избегать резких наклонов, поворотов и болезненных поз;

- аналгетики: анальгин 50% раствор 2-4 мл внутримышечно или внутривенно, баралгин 5 мл внутримышечно или внутривенно, реопирин (нирабутол) 5 мл внутримышечно, трамал 2 мл внутримышечно или внутривенно, реланиум 2 мл внутримышечно.

 

Тактика

Экстренной госпитализации подлежат больные, у которых острый болевой синдром сопровождается наличием очаговых поражений спинного мозга, развившихся в результате нарушения спинального кровообращения или сдавления спинного мозга (парапарез, тетрапарез). В остальных случаях больные оставляются дома под наблюдением невролога.

 

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ДИСЛОКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ПРИ ОБЪЕМНЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ПРОЦЕССАХ

Термин "Головная боль" включает все типы боли и дискомфорта, локализованные в области головы, но в быту он чаше всего используется для обозначения неприятных ощущений в области свода черепа. Головная боль - одно из наиболее часто встречающихся болезненных состояний у человека. Она может быть сигналом серьезного заболевания или же отражать только состояние напряжения или утомления. Благодаря своей двойственной природе - доброкачественной или потенциально злокачественной - головная боль требует к себе внимания врача.

Необходимо выяснить характер, локализацию, длительность и динамику головной боли во времени, условия, которые ее вызывают, усиливают или ослабляют. В большинстве случаев головная боль имеет ноющий, локализованный в глубине черепа, продолжительный, тупой, но не интенсивный характер. Больной может говорить о сжатии, давлении или ощущении "разламывания" головы, но которым можно судить о мышечном напряжении или психологическом кризисе. Выяснение степени интенсивности боли не имеет большого значения, поскольку отражает больше отношение больного к своему состоянию, чем истинную выраженность болевого синдрома. Лучшим показателем в этом случае служит степень нетрудоспособности. Данные относительно локализации головной боли часто информативны и позволяют достаточно точно определить источник боли, если им являются внечерепные структуры (воспаление височных артерий). Патологические изменения в придаточных пазухах носа, зубах, глазах и верхних шейных позвонках также имеют достаточно определенную область распространения. Головная боль является ведущим симптомом при обычной и классической мигрени, класторной головной боли, головной боли напряжения, субарахноидальном кровоизлиянии, менингите; нередко длительное время является единственным симптомом первичной или метастатической опухоли головного мозга, отмечается в структуре предменструального синдрома, при различных инфекционных заболеваниях, при астенопии (длительном зрительном напряжении); при артериальной гипертонии и заболеваниях, протекающих с симптомом артериальной гипертензии; височном артериите, травме черепа, при глаукоме и некоторых других заболеваниях глаз, при невралгии тройничного, языкоглоточного, носоресничного, видиева нервов, невралгии крыло-небного узла и ряде других заболеваний.

 

Основные клинические разновидности головной боли

Мигрень - см. стандарт "Мигрень"

 

Класторная головная боль, называемая также пароксизмальной ночной цефалгией, гистаминовой головной болью и синдромом Хортона, встречается у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин. Проявляется периодическими кратковременными (от 15 мин до 2 ч) пароксизмами чрезвычайно сильной односторонней головной боли, которая возникает без продромальных явлений через 2-3 ч после засыпания и локализуется чаще всего в области глазницы. Боль носит интенсивный стойкий характер и сопровождается слезотечением, заложенностью носа, с последующей ринореей, иногда приливом крови к лицу и отеком щеки. Имеет тенденцию повторяться каждую ночь в течение нескольких недель или месяцев с последующим светлым промежутком в течение ряда лет.

 

Клиническая картина боли настолько характерна, что ее описание не имеет диагностического значения, хотя иногда возникает необходимость дифференциации от аневризмы сонной артерии, опухоли мозга, синусита.

Неотложная помощь

Класторные головные боли очень плохо поддаются лечению. Иногда удается оборвать приступ приемом эрготамина 1 мг (1 табл.) или пропранолола (40-80 мг) или индометацина (25-50 мг).

 

При неэффективности:

- преднизолон 30мг внутримышечно;

- верапамил 80 мг, другие антогонисты кальция;

- закапывание в нос лидокаина 1 мл 4% раствора.

 

Психогенной головной болью называют группу синдромов, в том числе головную боль психического напряжения, головную боль мышечного напряжения и головную боль при тревожных состояниях и депрессии. Это тупые, давящие, сжимающие голову в виде "обруча"

или "каски" боли, усиливающиеся при эмоциональном напряжении, волнениях, переутомлении. У многих таких больных имеется депрессия, астеническое или невротическое состояние.

В качестве экстренной помощи могут быть использованы:

- анальгин 50% раствор 2-4 внутримышечно или внутривенно;

- реланиум (седуксен, палиум, сибазон) 2 мл внутримышечно или внутривенно;

- баралгин 5 мл внутримышечно или внутривенно.

 

Головная боль при атрериальной гипертензии - см. стандарт "Гипертонический криз"; "Острая гипертоническая энцефалопатия".

 

Головная боль при субарахноидальном кровоизлиянии - см. стандарт "Инсульты".

 

Головная боль при менингите - см. стандарт "Менингит".

 

Головная боль при травме черепа - см. стандарт "Черепно-мозговая травма".

 

Головная боль при височном артериите - заболевание возникает преимущественно у мужчин старше 50 лет и характеризуется постоянной тупой ноющей односторонней головной болью в области виска, усиливающейся при кашле, напряжении, движении челюстями. При осмотре отмечаются расширение и усиленная пульсация височной артерии, которая болезненна при пальпации. Выявляется субфебрильная температура.

 

Терапия - салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, гормональные препараты.

 

Неотложная помощь:

- анальгин 50% раствор 2-4 мл внутримышечно или внутривенно;

- преднизолон 30 мг или дексаметазон 4 мг внутримышечно;

- аспирин 0,5 мл перорально.

 

Головная боль при внутричерепных объемных образованиях - опухолях мозга, внутричерепных посттравматических и сосудистых гематомах, абсцессах мозга. Увеличение объема мозга за счет развития патологического процесса и отека влечет за собой нарушения циркуляции спинномозговой жидкости и венозного оттока из полости черепа, постепенное истощение компенсаторных возможностей, перераспределение спинномозговой жидкости в резервных пространствах. В зависимости от локализации патологического процесса подвергаются сдавлению различные участки ликворопроводящей системы мозга, отток спинномозговой жидкости из полости черепа нарушается. Из-за резких ликвородинамических нарушений при продолжающемся нарастании внутричерепного давления создаются условия для различных форм смешения отдельных отделов мозга по отношению к разграничивающим полость черепа образованиям твердой мозговой оболочки (мозжечковому намету и большому серповидному отростку), а также в большое заты-лочное отверстие. Конечным результатом таких смещений являются вклинения (ущемления) ствола мозга. Различают два основных наиболее часто возникающих уровня вклинения - в вырезку мозжечкового намета ("верхнее вклинение"- приводит к сдавлению, ущемлению переднего отдела ствола мозга) и в большое затылочное отверстие ("нижнее вклинение") - приводит к сдавлению продолговатого мозга сзади и с боков). Прогрессирующие патологические процессы супратенториальной локализации характеризуются фронтоокципитальной последовательностью развития симптомов и соответственно вначале выявляются симптомы "верхнего", а затем "нижнего" вклинения. Поражения в области задней черепной ямки проявляются непосредственно симптомами "нижнего" вклинения.

В самой начальной стадии "верхнего" вклинения у больных с сохраненным сознанием отмечается усиление головных болей, общая гиперестезия, экстрасистолия, раздражительность, снижение уровня внимания, сонливость, изменение обычного ритма сна и бодрствования, жажда, "причмокивающие" движения губами. В зависимости от характера патологического процесса и экстренно назначенного лечения на этом этапе симптомы могут быть обратимы или постепенно нарастать по степени выраженности. В последнем случае возникают показания к экстренному нейрохирургическому лечению. Чрезвычайно важное значение имеет большая индивидуальная вариабельность продолжительности отдельных этапов формирования синдрома поражения среднего мозга и сроков, в течение которых выявляется бульбарный синдром. Определенное значение в этом отношении имеет характер патологического процесса - быстрее всего синдром вклинения развивается при обширных полушарных гематомах. С момента появления первых симптомов до гибели в результате вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие может проходить от 30 мин до нескольких часов. Эта ситуация требует повторных осмотров каждые 10-15 мин для принятия правильного тактического решения.

При дальнейшем развитии процесса неуклонно прогрессирует угнетение сознания вплоть до глубокой комы. На этом фоне последовательно происходят следующие изменения: фаза анизокории (широкий зрачок на стороне патологического процесса) сменяется двусторонним расширением зрачков; появляется тоническое разгибание нижних конечностей при сгибательной позе верхних конечностей; появление гемипареза на стороне, противоположной расширенному зрачку. По мере дальнейшего вклинения исчезают симптомы, позволяющие судить о локализации процесса, пирамидные расстройства приобретают двусторонний характер; нарастают артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия, нарушения дыхания, гипертермия.

Вклинение в большое затылочное отверстие характеризуется симптомами поражения нижних отделов ствола мозга и резким угнетением функций продолговатого мозга: атоническая кома, расширенные, не реагирующие на свет зрачки, взор неподвижен, угасают тонические рефлексы и стопные патологические знаки; прогрессивно нарастают нарушения дыхания, снижается артериальное давление, тахикардия постепенно сменяется брадикардией, пульс аритмичный, температура тела постепенно снижается.

 

Неотложная помощь

Поддержание жизни при развитии "нижнего" вклинения достигается ИВЛ и постоянной коррекцией гемодинамических показателей. Восстановление функций мозга может быть достигнуто в редких случаях и только в результате экстренных хирургических вмешательств.

 

Тактика

Экстренная госпитализация в многопрофильный стационар, имеющий нейрохирургическое и реанимационное отделения.





Copyright © Сайт терапевтов. РГМУ 2002 год

ПоСети: участник рейтингаРейтинг@Mail.ruSpyLOGСоюз образовательных сайтов Universal Link Exchange 88x31Universal Link Exchange 88x31mednavigator.ru

 

 

щит освещения цена. запчасти крайслер себринг запчасти крайслер пасифика. интернет-магазин подарки. ремонт ноутбуков Asus. ноутбуки hp pavilion отзывы
Сайт создан в системе uCoz