344022 г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29 тел. +7 (8632) 65-31-91
frame.gif (43 bytes)

 

Cделать стартовой

 

POPULAR.RU Regional
Banner Network.

POPULAR.RU

ГИПЕРТОНИЯ. ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение артериальной гипертонии: выбор первого препарата

Профессор Ю.А. Карпов, 
Институт кардиологии им А. Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва

 

Сегодня даже трудно представить, что еще каких-нибудь пятьдесят лет тому назад на повышенное артериальное давление (АД) врачи не обращали внимания, а лечение назначалось как правило только при значительной выраженности симптомов заболевания. В главе, посвященной артериальной гипертонии (АГ), в первом издании Руководства по внутренней медицине под редакцией Харрисона (1950 г.) указывалось, что "специфическая лекарственная терапия вератрином, тетраэтиламмонием и другими препаратами является слишком опасной и достаточно редко эффективной. Чтобы использовать для рутинного лечения... В действительности, специфической терапии для гипертонии нет...". 

Спустя полвека, а это время ознаменовалось важным открытием в изучении механизмов регуляции АД и становления АГ, созданием новых классов антигипертензивных препаратов и формированием принципиально нового подхода к оценке эффективности лечения - медицины, основанной на доказательствах, одной из трудных задач для врача - клинициста стал выбор оптимального препарата для лечения больного с АГ. Сложность заключалась в том, что при отсутствии специальных показаний, имеется несколько классов эффективных антигипертензивных средств, любой из которых может быть применен в этой ситуации. 

Более того, завершившиеся рандомизированные исследования не обнаружили значимых преимуществ у какого-либо из шести классов антигипертензивных препаратов в отношении выраженности снижения АД. Становится понятным то внимание, которое мы уделяем способности препаратов уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни. 

В методических рекомендациях ВОЗ/МОАГ (1999 г.) ожидается, что наиболее важными различиями между классами антигипертензивных средств (диуретики, b-блокаторы, антагонисты кальция, a-блокаторы, ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензивных рецепторов) является наличие или отсутствие доказательств полученных в рандомизированных клинических исследованиях по влиянию этих препаратов на уровень заболеваемости и смертности при АГ (3). До последнего времени мы располагаем подобными данными о благоприятном влиянии на течение и прогноз больных с АГ только для диуретиков и b-блокаторов, в то время как сведений об антагонистах кальция (АК) и ингибиторах ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) было крайне мало. Завершившиеся в течении последних нескольких лет целый ряд крупномасштабных исследований их с диуретиками и b-блокаторами, в значительной степени восполнили этот пробел. Данная работа посвящена анализу результатов основных исследований этого периода времени и их влиянию на формулирование современных представлений о выборе лекарственной терапии для лечения больных АГ.   

 

Ингибиторы АПФ 

Создание ингибиторов АПФ является огромным достижением в лечении АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний. Этот класс препаратов (в настоящее время их насчитывается около трех десятков) сочетает в себе преимущества в плане высокой эффективности, низкой частоты побочных эффектов, обеспечения высокого качества жизни с доказанным кардио, васкуло- и ренопротективным действием, а также, как было показано недавно, снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений и увеличения продолжительности жизни больных при длительных применений. Наши представления об ингибиторах АПФ в значительной степени сформировались на основании данных полученных в последнее три года в следующих исследованиях - CAPPP, STOP-2, UKPDS-HDS, ABCD-hyperteusive, HOPE, PART-2, QUIET, SCAT, FACET. 

CAPPP. По данным этого крупного исследования (около 11 тысяч больных с АГ) каптоприл был также эффективен, как "традиционная терапия" b-блокаторами и диуретиками, в снижение АД и основных сердечно-сосудистых осложнений за исключением частоты мозгового инсульта. В группе больных получавших ингибитор АПФ было меньше случаев развития сахарного диабета (СД). Кроме того, каптоприл продемонстрировал достоверно лучшую эффективность в плане снижения смертности и частоты осложненийу больных АГ иСД по сравнению с лицами получавшими диуретики или b-блокаторы. 

Оценка предупреждения сердечных исходов (HOPE). В исследовании НОРЕ (в части этого исследования по сравнению эффектов рамиприла против плацебо наблюдалось около 9300 больных) было продемонстрировало, что назначение ингибиторов АПФ рамиприла больным с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ИБС, АГ, сахарный диабет, поражение периферических артерий, нарушение мозгового кровообращения) достоверно на 20-31% снижает частоту смертельных исходов, ИМ и мозгового инсульта по сравнению с плацебо давно предполагаемые антиатеросклеротические эффекты ингибиторов АПФ. 

Подходящий контроль кровяного давления при сахарном диабете (АВСD). Это проспективное, рандомизированное исследование основной целью ставило сравнение эффектов умеренного (80-89 мм рт. ст.) и интенсивного (75 мм рт. ст.) снижения диастолического АД на частоту развития и прогрессирования сосудистых осложнений СД. Также в этом исследовании оценили влияние нисалдипина (антагониста кальция и эналаприл (ингибитора АПФ) как первой линии антигипертензивной терапии у 470 больных СД в сочетании с АГ. Частота ИМ была достоверно выше (р = 0,001) среди больных получавших нисолдипин (n = 25) по сравнению с группой получавших эналаприл (n = 5). 

Анализ других исследований позволяет предположить, что отмеченное различие между нисолдипином и эналаприлом может быть скорее результатом более благоприятного эффекта ингибитора АПФ, чем отрицательного действия АК. Посколько данные этой части исследования АВСD базируются на результатах вторичной задачи, необходимо их уточнение в других работах. Тем не менее можно предположить, что ингибиторы АПФ следует назначать в первую очередь больным АГ с СД. 

В представленном недавно мета-анализе (BPLT Trialists' Collaborahion 2000 г.) по сравнению эффективности режимов медикаментозного лечения основанного на ингибиторах АПФ против основных на диуретиках или b-блокаторах (исследования CAPPP, STOP-2, UKPDS-HDS; 2022 основных сердечно-сосудистых осложнений и 1257 фатальных исходов от всех причин у включенных 18357 больных) не обнаружено заметных различий между рандомизированными группами в плане риска развития любых осложнений и неблагоприятного исхода. Тем самым, также как в части посвященной АК было продемонстрировано, что ингибиторы АПФ по меньшей мере также эффективны в отношении риска развития осложнений и фатального исхода при АГ как и диуретики с b-блокаторами. 

 

Заключение 

Таким образом, подводя итоги вышеизложенному, можно констатировать, что полученные в последнее время данные клинических исследований доказывают способность и АК, и ингибиторов АПФ уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при длительном применении у больных АГ. Все это является основанием для включения АК и ингибиторов АПФ в перечень препаратов, наряду с диуретиками и бета-блокаторами, назначаемых больным с впервые выявленной неосложненной АГ.

Copyright © Сайт терапевтов. РГМУ 2002 год

ПоСети: участник рейтингаРейтинг@Mail.ruSpyLOGСоюз образовательных сайтов Universal Link Exchange 88x31Universal Link Exchange 88x31mednavigator.ru

 

 

анкета нового образца оформление загранпаспорта
Сайт создан в системе uCoz