Лечение артериальной
гипертонии: выбор первого препарата
Профессор Ю.А. Карпов,
Институт кардиологии им А. Л. Мясникова РКНПК МЗ
РФ, Москва
Сегодня даже трудно представить, что еще каких-нибудь
пятьдесят лет тому назад на повышенное
артериальное давление (АД) врачи не обращали
внимания, а лечение назначалось как правило
только при значительной выраженности симптомов
заболевания. В главе, посвященной артериальной
гипертонии (АГ), в первом издании Руководства по
внутренней медицине под редакцией Харрисона (1950
г.) указывалось, что "специфическая
лекарственная терапия вератрином,
тетраэтиламмонием и другими препаратами
является слишком опасной и достаточно редко
эффективной. Чтобы использовать для рутинного
лечения... В действительности, специфической
терапии для гипертонии нет...".
Спустя полвека, а это время ознаменовалось
важным открытием в изучении механизмов
регуляции АД и становления АГ, созданием новых
классов антигипертензивных препаратов и
формированием принципиально нового подхода к
оценке эффективности лечения - медицины,
основанной на доказательствах, одной из трудных
задач для врача - клинициста стал выбор
оптимального препарата для лечения больного с АГ.
Сложность заключалась в том, что при отсутствии
специальных показаний, имеется несколько
классов эффективных антигипертензивных средств,
любой из которых может быть применен в этой
ситуации.
Более того, завершившиеся рандомизированные
исследования не обнаружили значимых преимуществ
у какого-либо из шести классов
антигипертензивных препаратов в отношении
выраженности снижения АД. Становится понятным то
внимание, которое мы уделяем способности
препаратов уменьшать сердечно-сосудистую
заболеваемость и смертность при сохранении
хорошего качества жизни.
В методических рекомендациях ВОЗ/МОАГ (1999 г.)
ожидается, что наиболее важными различиями между
классами антигипертензивных средств (диуретики,
b-блокаторы, антагонисты кальция, a-блокаторы,
ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензивных
рецепторов) является наличие или отсутствие
доказательств полученных в рандомизированных
клинических исследованиях по влиянию этих
препаратов на уровень заболеваемости и
смертности при АГ (3). До последнего времени мы
располагаем подобными данными о благоприятном
влиянии на течение и прогноз больных с АГ только
для диуретиков и b-блокаторов, в то время как
сведений об антагонистах кальция (АК) и
ингибиторах ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
было крайне мало. Завершившиеся в течении
последних нескольких лет целый ряд
крупномасштабных исследований их с диуретиками
и b-блокаторами, в значительной степени
восполнили этот пробел. Данная работа посвящена
анализу результатов основных исследований этого
периода времени и их влиянию на формулирование
современных представлений о выборе
лекарственной терапии для лечения больных АГ.
Ингибиторы АПФ
Создание ингибиторов АПФ является огромным
достижением в лечении АГ и других сердечно-сосудистых
заболеваний. Этот класс препаратов (в настоящее
время их насчитывается около трех десятков)
сочетает в себе преимущества в плане высокой
эффективности, низкой частоты побочных эффектов,
обеспечения высокого качества жизни с
доказанным кардио, васкуло- и ренопротективным
действием, а также, как было показано недавно,
снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений
и увеличения продолжительности жизни больных
при длительных применений. Наши представления об
ингибиторах АПФ в значительной степени
сформировались на основании данных полученных в
последнее три года в следующих исследованиях -
CAPPP, STOP-2, UKPDS-HDS, ABCD-hyperteusive, HOPE, PART-2, QUIET, SCAT, FACET.
CAPPP. По данным этого крупного исследования (около
11 тысяч больных с АГ) каптоприл был также
эффективен, как "традиционная терапия" b-блокаторами
и диуретиками, в снижение АД и основных сердечно-сосудистых
осложнений за исключением частоты мозгового
инсульта. В группе больных получавших ингибитор
АПФ было меньше случаев развития сахарного
диабета (СД). Кроме того, каптоприл
продемонстрировал достоверно лучшую
эффективность в плане снижения смертности и
частоты осложненийу больных АГ иСД по сравнению
с лицами получавшими диуретики или b-блокаторы.
Оценка предупреждения сердечных исходов (HOPE). В
исследовании НОРЕ (в части этого исследования по
сравнению эффектов рамиприла против плацебо
наблюдалось около 9300 больных) было
продемонстрировало, что назначение ингибиторов
АПФ рамиприла больным с высоким риском развития
сердечно-сосудистых осложнений (ИБС, АГ, сахарный
диабет, поражение периферических артерий,
нарушение мозгового кровообращения) достоверно
на 20-31% снижает частоту смертельных исходов, ИМ и
мозгового инсульта по сравнению с плацебо давно
предполагаемые антиатеросклеротические эффекты
ингибиторов АПФ.
Подходящий контроль кровяного давления при
сахарном диабете (АВСD). Это проспективное,
рандомизированное исследование основной целью
ставило сравнение эффектов умеренного (80-89 мм рт.
ст.) и интенсивного (75 мм рт. ст.) снижения
диастолического АД на частоту развития и
прогрессирования сосудистых осложнений СД.
Также в этом исследовании оценили влияние
нисалдипина (антагониста кальция и эналаприл (ингибитора
АПФ) как первой линии антигипертензивной терапии
у 470 больных СД в сочетании с АГ. Частота ИМ была
достоверно выше (р = 0,001) среди больных получавших
нисолдипин (n = 25) по сравнению с группой
получавших эналаприл (n = 5).
Анализ других исследований позволяет
предположить, что отмеченное различие между
нисолдипином и эналаприлом может быть скорее
результатом более благоприятного эффекта
ингибитора АПФ, чем отрицательного действия АК.
Посколько данные этой части исследования АВСD
базируются на результатах вторичной задачи,
необходимо их уточнение в других работах. Тем не
менее можно предположить, что ингибиторы АПФ
следует назначать в первую очередь больным АГ с
СД.
В представленном недавно мета-анализе (BPLT Trialists'
Collaborahion 2000 г.) по сравнению эффективности режимов
медикаментозного лечения основанного на
ингибиторах АПФ против основных на диуретиках
или b-блокаторах (исследования CAPPP, STOP-2, UKPDS-HDS; 2022
основных сердечно-сосудистых осложнений и 1257
фатальных исходов от всех причин у включенных 18357
больных) не обнаружено заметных различий между
рандомизированными группами в плане риска
развития любых осложнений и неблагоприятного
исхода. Тем самым, также как в части посвященной
АК было продемонстрировано, что ингибиторы АПФ
по меньшей мере также эффективны в отношении
риска развития осложнений и фатального исхода
при АГ как и диуретики с b-блокаторами.
Заключение
Таким образом, подводя итоги вышеизложенному,
можно констатировать, что полученные в последнее
время данные клинических исследований
доказывают способность и АК, и ингибиторов АПФ
уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и
смертность при длительном применении у больных
АГ. Все это является основанием для включения АК
и ингибиторов АПФ в перечень препаратов, наряду с
диуретиками и бета-блокаторами, назначаемых
больным с впервые выявленной неосложненной АГ. |
