Cделать стартовой

Неотложная помощь

Диагностика

Повышение артериального давления (чаще острое и значительное) с неврологической симптоматикой: головная боль, "мушки" или пелена перед глазами, парестезии, тошнота, рвота, слабость в конечностях, преходящие гемипарезы, афазия, диплопия.

При нейровегетативном кризе (криз I типа, адреналовый): внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное и обильное мочеиспускание, преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового.

При водно-солевой форме криза (криз II типа, норадреналовый): постепенное начало, сонливость, адинамия, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, отечность, преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового.

При судорожной форме криза: пульсирующая, распирающая головная боль, психомоторное возбуждение, многократная рвота без облегчения, расстройства зрения, потеря сознания, клонико-тонические судороги.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь следует учитывать тяжесть, форму и осложнения криза, выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств (клонидина, нифедипина, b- адреноблокаторов и др.), дифференцировать гипертензивные кризы от нарушения мозгового кровообращения, диэнцефальных кризов, кризов при феохромоцитоме.

Неотложная помощь
1. Нейровегетативная форма криза.
1.1. При нетяжелом течении:
- нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин либо клонидин 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг через 1 ч до эффекта, либо сочетание этих препаратов, либо лабеталол внутрь по 100 мг через 1 ч.
1.2. При тяжелом течении:
- клонидин 0,1 мг внутривенно медленно, либо лабеталол по 50 мг внутривенно повторно через 5 мин или 200 мг в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, либо пентамин до 50 мг внутривенно капельно или струйно дробно, либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, постепенно повышая скорость введения от 0,1 мкг/(кгЧмин) до достижения необходимого артериального давления;
- при недостаточном эффекте - фуросемид 40 мг внутривенно.
1.3. При сохраняющемся эмоциональном напряжении дополнительно диазепам 5-10мг внутрь, внутримышечно или внутривенно, либо дроперидол 2,5-5 мг внутривенно медленно.
1.4. При сохраняющейся тахикардии - анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь.
2. Водно-солевая форма криза.
2.1 При нетяжелом течении:
- фуросемид 40-80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин до эффекта либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл 6,25 мг под язык или внутрь, а затем но 25 мг каждые 30-60 мин до эффекта.
2.2. При тяжелом течении:
- фуросемид 20-40 мг внутривенно;
- внутривенно лабеталол либо натрия нитропруссид, либо пентамин (п. 1.2).
2.3. При выраженной неврологической симптоматике может быть эффективно внутривенное введение 240 мг эуфиллина.
3. При судорожной форме криза:
- диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранения судорог, дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г внутривенно очень медленно;
- натрия нитропруссид (и. 1.2) либо лабеталол внутривенно (п. 1.2), либо пентамин (п. 1.2);
- фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.
4. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных средств:
- быстродействующие лекарственные формы соответствующего гипотензивного препарата (клонидин 0,1 мг внутривенно, либо лабеталол по 50 мг внутривенно повторно, либо анаприлин 20-40 мг под язык, либо нифедипин по 10 мг под язык), при резко выраженной артериальной гипертензии натрия нитропруссид (п. 1.2).
5. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких:
- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, увеличивая скорость с 25 мкг/мин до получения эффекта, либо натрия нитропруссид (п. 1.2), либо пентамин (п. 1.2);
- фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;
- оксигенотерапия.
6. Гипертензивный криз, осложненный геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием:
· при резко выраженной артериальной гипертензии - натрия нитропруссид (п. 1.2), артериальное давление снижать до уровня, превышающего привычный, при усилении неврологической симптоматики;
· -уменьшить скорость введения.
7. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:
- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно капельно (п. 5);
- обязательно обезболивание - см. "Стенокардия";
- при недостаточном эффекте - лабеталол 100 мг под язык или внутривенно (п.п. 1.1, 1.2) либо анаприлин 20-40 мг под язык.
8. При осложненном течении - мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
9. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:

• - артериальная гипотензия;
• - нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический инсульт);
• - отек легких;
• - приступ стенокардии, инфаркт миокарда;
• - тахикардия.

Примечание
К острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, относятся:

• - судорожная форма гипертензивного криза;
• - криз, осложненный отеком легких:
• - криз, осложненный геморрагическим инсультом;
• - криз при феохромоцитоме.

Острая артериальная гипертензия при:

• - остром коронарном синдроме или инфаркте миокарда;
• - расслаивающей аневризме аорты;
• - внутреннем кровотечении.

При острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни (!), артериальное давление снижать в течение 20 -30 мин до привычного "рабочего" или несколько более высокого уровня, использовать внутривенный капельный путь введения препаратов, гипотензивным эффектом которых легко управлять (натрия нитропруссид, нитроглицерин, лабеталол).

При артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизни артериальное давление снижать постепенно (за 1-2 ч) до привычного "рабочего" уровня.

Оказывать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризах следует с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих.

При ухудшении течения гипертонической болезни, не доходящем до криза, артериальное давление снижать в течение нескольких часов, назначать основные гипотензивные средства внутрь.

При назначении каптоприла лечение начинать с пробной дозы 6,25 мг.

Гипотензивным эффектом пентамина трудно управлять, поэтому препарат следует использовать только в случаях, когда экстренное снижение артериального давления показано, а других возможностей для этого нет. Вводить пентамин следует внутривенно дробно по 12,5 мг или до 50 мг капельно. При необходимости усилить гипотензивное действие 50 мг пентамина вводить внутривенно капельно с 2,5-5 мг дроперидола. По возможности вместо пентамина следует использовать триметафан (арфонад), гипотензивное действие, которого управляемо. 250 мг триметафана в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида вводить внутривенно капельно, увеличивая скорость с 1 мг/мин до достижения необходимого уровня артериального давления.

При выраженном диурезе назначать препараты калия внутрь или внутривенно.

При кризе, обусловленном феохромоцитомой, поднять головной конец кровати на 45°; показан фентоламин (по 5 мг внутривенно через 5 мин до эффекта); можно использовать лабеталол либо натрия нитропруссид. Как вспомогательный препарат - дроперидол 2,5 -5 мг внутривенно. Блокаторы b-адренорецепторов применять только (!) после введения блокаторов a-адренорецепторов.