Эндокринологический научный центр (дир. – акад. РАМН И.И.Дедов) РАМН, Москва

Считалось, что диабетическая нефропатия (ДН) у детей встречается редко, но исследования ЭНЦ РАМН и анализ скрининга осложнений СД у детей и подростков московской популяции показали, что частота ДН среди последних составляет около 8%, нарастает с возрастом и длительностью ИЗСД, достигая 78%. Мультифакториальнось механизмов развития диабетического поражения почек, а также отсутствие эффективных средств лечения и профилактики ДН диктует необходимость поиска препаратов, способных предотвратить или замедлить развитие ДН. Среди препаратов, появившихся на рынке лекарств в последние годы, привлекает внимание препарат из группы гликозаминогликанов (ГАГ) – сулодексид (коммерческое название Vessel Due F - Вессел Дуэ Ф) фирмы Альфа Вассерманн. Это низкомолекулярный гепарин, состоящий из смеси гепариноподобной фракции (80%) и дерматан-сульфата (20%).
Выбор препарата не случаен. Одним из механизмов развития ДН считается нарушение зарядоселективности клубочкового фильтра почек вледствие утраты структурами клубочка ГАГ, в частности, гепарансульфата. Резкое снижение содержания гепарансульфата при ДН приводит к потере отрицательного заряда и повышению проницаемости базальных мембран (БМ) клубочков для отрицательно заряженных компонентов плазмы (белки, липиды) [1, 2]. Вследствие этого белок попадает в мочу (протеинурия), а белковые и липидные субстанции откладываются в мезангиуме клубочков, стимулируя склероз почечной ткани.
В эксперименте показано, что назначение препаратов ГАГ способствует как снижению альбуминурии, так и замедлению склеротических процессов в почечной ткани (утолщение БМ клубочков, пролиферация мезангиальных клеток, избыточное образование внеклеточного матрикса) при развившейся ДН [3, 6]. В ряде клинических исследований последних лет подтверждена высокая эффективность препарата при лечении ДН у взрослых [11-15].
Вышеизложенное явилось основанием для изучения эффективности препаратов, содержащих ГАГ, при ДН у подростков; в детском отделении ЭНЦ впервые в России в рамках открытого контролируемого исследования применен сулодексид.

Материалы и методы

Сулодексид использовали при лечении 17 подростков (10 лиц мужского и 7 лиц женского пола) с ИЗСД в возрасте от 13 до 17 лет и давностью заболевания от 6,5 до 16 лет.
Больные разделены на группы, основным критерием при формировании которых служила стадия ДН по классификации Mogensen: у 11 больных диагностирована начинающаяся ДН (экскреция альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сут.) и у 6 выраженная ДН (протеинурия свыше 300 мг/сут.).
Учитывая, что больные имели различную степень компенсации углеводного обмена, мы оценили влияние качества метаболического контроля на эффективность лечения сулодексидом. С этой целью подростки разделены на 2 подгруппы в зависимости от уровня HbA1: 1-я подгруппа – больные с уровнем HbA1<12,5% (9,3 – 12,5%), из них с микроальбуминурией (МАУ) – 7, с протеинурией – 3; 2 подгруппа с уровнем HbA1<12,5% (12,6 – 16,4%), с МАУ наблюдалось – 4, с протеинурией – 3 больных.
Согласно протоколу исследований, продолжительность курса лечения сулодексидом составила 4 нед. В течение первых 2 нед. препарат вводили внутримышечно 1 раз в сутки в дозе 600 ЛПЛ ед. (5 дней в неделю с 2-дневным перерывом), следующие 2 нед. больные получали препарат в капсулированной форме – по 1 капсуле дважды в сутки в дозе 500 ед. Эффект лечения оценивался по динамике альбуминурии. Определение суточной экскреции альбумина с мочой проводилось до лечения, через 1, 2 и 4 нед. после начала лечения и через 4 нед. после отмены препарата. В процессе лечения оценивали также влияние сулодексида на липидный обмен, систему гемокоагуляции и функциональное состояние почек.
Комплекс обследования включал общеклинические методы, определение экскреции альбумина в суточной моче иммунотурбодиметрическим методом на автоматическом анализаторе KONE (Финляндия); определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина; состояние гемостаза оценивали по показателям тромбоэластограммы, активированного времени рекальцификации (АВР), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового индекса (предпринимательской идеи), концентрации фибриногена определялись на коагулометре «Sghnitger und Gross» (Германия).

Результаты и их обсуждение

В результате лечения сулодексидом у 13 из 17 больных отмечен антипротеинурический эффект. У 10 больных с микроальбуминурией уже через неделю отмечалось достоверное снижение экскреции альбумина (у половины обследуемых до нормоальбуминурии), в дальнейшем антипротеинурический эффект сохранялся, достигая максимума к концу 4-й недели (после окончания приема капсульных форм) и оставался неизменным даже спустя 4 нед. после отмены сулодексида (см. таблицу).

При анализе динамики показателей экскреции альбумина в зависимости от степени метаболического контроля прослеживалась похожая закономерность в обеих подгруппах; хотя во 2-й подгруппе, несмотря на динамику экскреции альбумина, достоверного снижения микроальбуминурии не обнаружено (рис. 1).