ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Опасными состояниями, обусловленными гипергликемией, являются:

• Диабетический кетоацидоз (ДКА)
• Гиперосмолярная некетозная гипергликемия
• Лактатацидоз

Эти состояния часто могут возникать совместно, поэтому у больного с ДКА может отмечаться лактатацидоз и т.д.

11.1 ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ
ПРИЧИНЫ:

• поздняя диагностика ИЗСД
• необоснованное снижение дозы или пропуск инъекции инсулина
• острое инфекционное заболевание (гастроэнтерит, тяжелая инфекция мочевыводящих или респираторных путей, абсцесс, сепсис). Недостаточное увеличение дозы инсулина при возникновении инфекционного заболевания, а зачастую даже снижение или отсутствие обычной дозы (поскольку прием пищи больными сокращается и они опасаются гипогликемии) - это самая распространенная причина ДКА, которую легко предотвратить.

Больных необходимо обучить и снабдить письменными инструкциями "поведения во время болезни".

• инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения
• травма, хирургическое вмешательство
• эмоциональные нагрузки

Клинические проявления

Плюс симптомы причин, вызывающих ДКА (см. выше)
¹ДКА развивается менее остро, чем гипогликемия, как правило, в течение нескольких часов или дней, ему предшествует полиурия и полидипсия.
²Симптомы можно принять за признаки острого живота.

• У всех больных определяется выраженная глюкозурия и кетонурия.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Значительное повышение уровня ГК (как правило, более 20 ммоль/л или 360 мг/дл), хотя возможно развитие ДКА и при значениях ГК 14 ммоль/л (250 мг/дл).
• Повышенный уровень кетоновых тел в плазме и наличие кетонурии, определяемой тест-полосками.
• Показатели кислотно-щелочного состояния указывают на метаболический ацидоз с респираторной компенсацией (низкие рН, НСО₃, рСО₂).
• Значения рН < 7,3 указывают на наличие выраженного ацидоза. Более высокие значения этого показателя говорят о том, что больной находится в кетозе (наличие кетонурии или уровень кетоновых тел в крови > 3 ммоль/л), но не в кетоацидозе.

ЛЕЧЕНИЕ

• Подтвердите диагноз проведением теста на уровень ГК и наличие кетоновых тел в моче в данный момент и установите причину ДКА.
• Проведите лабораторное определение ГК, газов крови, мочевины и электролитов (с пометкой СРОЧНО).
• Проведите ЭКГ и рентгеноскопическое исследование органов грудной клетки, развернутый анализ крови (ВНИМАНИЕ: лейкоцитоз при ДКА не обязательно является следствием инфекционного процесса).
• Если необходимо, показано проведение микробиологических исследовании мочи и крови.

ВНИМАНИЕ: ДКА является критическим состоянием и для начала лечения не следует ждать лабораторного подтверждения диагноза.
Меры, приведенные ниже, должны быть дополнены советом специалиста.
1. РЕГИДРАТАЦИЯ

• Наиболее важной частью лечения ДКА является адекватное восполнение сосудистой и межклеточной жидкости путем внутривенного введения физиологического раствора. Объем вводимого раствора зависит от степени дегидратации. Падение уровня ГК может произойти только на фоне регидратации и может, в какой-то степени, свидетельствовать об адекватности количества вводимого раствора.
• Введение физиологического раствора начинают с 1 литра в час (у детей 15 мл/кг), а затем скорость введения уточняется соответственно клиническому состоянию больного, включая объем диуреза (при необходимости катетеризируйте мочевой пузырь), пульс, АД, например, с последующим вливанием 1 литра раствора за 1,2,4 часа, а далее по показаниям. У пожилых пациентов и больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями предпочтительна катетеризация центральной вены.
• В результате регидратации у больного возможно развитие гипернатриемии (Na > 150 ммоль/л), как правило, это состояние быстро проходит. При устойчивости этого состояния следует вливать больному гипотонический (0,45%) раствор NaCl.
• После достижения ГК уровня 10-15 ммоль/л переключитесь на в/в введение больному 5% раствора глюкозы со скоростью 1 литр за 8 часов, для лечения кетонемии и предотвращения гипогликемии. Если к этому времени дегидратация больного продолжается, вливайте дополнительно физиологический раствор или используйте 5% раствор глюкозы в физиологическом растворе.

2. ИНСУЛИН
В зависимости от условий, следует проводить внутривенное введение инсулина либо перейти на режим внутримышечных инъекций каждый час.
А. Начальная доза 20 Ед нейтрального простого инсулина в/м (детям - 0,25 Ед/кг) плюс 5-10 Ед в/м каждый час (детям 0,1 Ед/кг). Падение уровня ГК должно происходить со скоростью приблизительно 10% в час. Когда уровень ГК составит 10-15 ммоль/л, переходите на подкожное введение инсулина каждые 4 часа в дозе, зависящей от дальнейших значении ГК.
Б. Внутривенное введение инсулина - 50 Ед нейтрального простого инсулина в 500 мл физиологического раствора (смотри главу 17). Начальная скорость введения должна соответствовать 5 Ед/час = 50 мл описанного выше раствора (детям 0,1 Ед/кг/час). Падение уровня ГК должно происходить со скоростью приблизительно 10% в час, если падение происходит более медленно, удвойте скорость введения инсулина (см. также РЕГИДРАТАЦИЯ). Когда уровень ГК снизится до 10-15 ммоль/л, снизьте скорость введения в два раза и установите ее в зависимости от значений ГК или переходите на подкожное введение инсулина каждые 4 часа.
3. КАЛИЙ

• Никогда не вводите калий в/в струйно, за исключением реанимационных мероприятий.
• KCl следует вводить с начальной скоростью 26 ммоль (=2 г KCl) в час (детям 0,3 ммоль/кг/час) в/в капельно, как только лаборатория подтверждает, что содержание К в сыворотке крови составляет < 6 ммоль/л. Дефицит К, как правило, бывает значительным и падение его содержания в плазме происходит очень быстро.
• Калий плазмы измеряют 2-3 раза в час и поддерживают на уровне 4-5 ммоль/л, соответствующим образом изменяя скорость его в/в введения.
• Производите мониторинг ЭКГ; следите за адекватностью диуреза.
• Пероральный прием препаратов калия следует продолжать еще несколько дней.

4. ЩЕЛОЧИ

• Как правило, нет необходимости введения бикарбоната натрия. Вышеприведенная терапия обычно и так приводит к устранению гипокалиемии и ацидоза. Показаниями к применению бикарбоната натрия являются выраженный ацидоз (рН < 7,0), в сочетании с сердечной недостаточностью или падением давления.
• Введением 500 мл 1,4% раствора NaHCO₃ (= 84 ммоль/л) можно при показаниях временно заменить инфузию физиологического раствора. При этом больному может понадобиться дополнительно введение К.

5. ДРУГИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

• Необходимо одновременное лечение гипоксии, гипотермии, инфекции и т.д.
• Необходимо рассмотреть вопрос о назначении больному малых доз гепарина.
• Если абдоминальная симптоматика не улучшится в течение 4 часов после начала лечения, проконсультируйте больного у хирурга.
• В некоторых случаях больным, находящимся в коматозном состоянии, показано промывание желудка.
• Отек мозга встречается редко, но помутнение сознания может указывать на его наличие.
• ДКА указывает на наличие у больного ИЗСД, кроме случаев, когда причиной его возникновения является инфекционное заболевание, инфаркт или другое стрессовое состояние.

11.2 ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОЗНАЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ

• Как правило возникает у пожилых больных, чаще с ИНЗСД, за которыми нет надлежащего ухода, и развивается медленно.
• Развивается на фоне дегидратации, приема диуретиков, заболеваний сосудов головного мозга и почек.
• Уровень ГК, как правило, сильно повышен (от 25 до 100 ммоль/л).
• Кетонурия и ацидоз отсутствуют или минимальны, если речь идет о "чистой" форме этого состояния.
• Осмолярность плазмы > 330 (при норме 280-295) мосмоль/л. Осмолярность можно измерять непосредственно или рассчитать: осмолярность сыворотки (мосмоль/л) = 2 (Na+K) + ГК + мочевина (ммоль/л).
• Лечение гиперосмолярной гипергликемии не отличается от лечения ДКА, кроме того, что необходимо вводить гипотонический (0,45%) раствор NaCl вместо физиологического, пока осмолярность плазмы не снизится до 330 мосмоль/л. Больным с гиперосмолярной некетозной гипергликемиеи часто требуется меньше инсулина для лечения, чем больным с ДКА.
• После нормализации состояния больному зачастую можно продолжать лечение без инсулина.

11.3 ЛАКТАТАЦИДОЗ

• Может быть вызван алкогольным или другими поражениями печени, или связан с шоком и часто является фатальным осложнением. При лечении бигуанидами (метформином) существует теоретический риск развития лактатацидоза
• У больного определяется метаболический ацидоз, однако кетонурия отсутствует или минимальная при чистой форме этого состояния. Но возможно одновременное развитие лактатацидоза с ДКА или гиперосмолярной гипергликемией.
• Лактат плазмы > 7 ммоль/л (при норме < 1,5) указывает на наличие у больного лактатацидоза. Лактат плазмы можно измерить прямыми методами или его повышение можно заподозрить по наличию значительного недостатка анионов. Недостаток анионов = (Na+K) - (Сl+НСО_З), в норме <25 ммоль/л.
• Лечение не отличается от лечения ДКА, но потребуется введение NaHCO₃ для коррекции ацидоза.