БЕРЕМЕННОСТЬ И ДИАБЕТ

Предрасположенность к ИЗСД наследуется с низким риском заболевания (приблизительно до 5%, если болен один из родителей). ИНЗСД наследуется более часто, например, риск заболевания потомка одного родителя с ИНЗСД составляет 25%. При планировании беременности нужно, в первую очередь, учитывать риск для жизни матери.За последние годы значительно повысилась перинатальная выживаемость плода, и в 90% беременностей у больных диабетом женщин и у 97% женщин без осложнении сахарного диабета можно ожидать благоприятного исхода. Перинатальная смертность зависит от степени компенсации диабета, поэтому повышение эффективности лечения диабета, в сочетании с использованием достижений акушерства и неонатальной педиатрии, привело к снижению смертности. Очень важны совместные усилия диабетолога, акушера, педиатра и не в последнюю очередь самой больной. В этой главе пойдет речь о лечении диабета при беременности.

14.1 ПЛАНИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ ДИАБЕТОМ
Врожденные пороки развития до сих пор составляют основную проблему, являясь в 40% случаев причиной перинатальнои смерти плода у женщин, больных диабетом. К этому может привести плохой контроль диабета у больной в первом триместре беременности, на стадии органогенеза. В настоящее время рекомендовано заранее планировать беременность у женщин, больных сахарным диабетом, с предварительным обучением ее СКГК и достижением идеального метаболического контроля перед зачатием. Это должно входить во все программы обучения женщин детородного возраста, больных сахарным диабетом.
Что касается контрацепции, в настоящее время рекомендовано назначать таким больным трехфазные оральные контрацептивы, которые оказывают незначительный эффект на обмен веществ; следующим контрацептивом выбора являются препараты, содержащие только прогестерон.

14.2 ДИАБЕТ БЕРЕМЕННЫХ
Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ диабет беременных (гестационный диабет) - это нарушение толерантности к углеводам любой степени выраженности (НТГ или сахарный диабет), впервые манифестировавшее во время беременности. Следовательно, критерии диагностики те же, что и в обычном состоянии (см. 3.1). Если нарушенная толерантность остается после родов, то потребуется переклассификация диагноза. У всех беременных следует проводить один из тестов толерантности к глюкозе на сроке 26-28 недель беременности. Можно провести полный ГТТ или, что удобнее, проверить уровень ГК через 2 часа после еды. Без проведения подобного анализа многие случаи заболевания проходят незамеченными. При нормальной беременности уровни ГК натощак ниже, а повышение ГК после еды длится дольше, чем в отсутствие беременности. По другим рекомендациям диагноз диабета беременных ставится на основании проведения ГТТ со 100 г глюкозы в течение 3 часов. При этом диагностическими критериями являются следующие уровни глюкозы венозной плазмы:

При повышении даже одного из показателей ГТТ увеличивается риск для плода.
Диабет беременных следует лечить так же внимательно, как и другие виды диабета (см. ниже). ГТТ следует повторить через 6 недель после родов. Как правило, он возвращается к норме. Однако диабет беременных может возникать при последующих беременностях у женщины, а в 50% случаев у этих больных развивается "обычный" диабет в течение ближайших 15 лет.

14.3 ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ - АКУШЕРСКИЕ АСПЕКТЫ
Необходимо точно определить срок беременности, в связи с возможностью возникновения необходимости досрочного родоразрешения, а мониторинг плода должен состоять из ультразвукового исследования, определения содержания эстриола и, возможно, амниоцентеза. Акушерское наблюдение, включая лечение осложнений беременности, должно проводиться интенсивно, но по обычной схеме. Ультразвуковое исследование также проводят для обнаружения крупного плода. При акушерской патологии или сопутствующем заболевании может потребоваться госпитализация беременной.

14.4 ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ - ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

• Общее

Клиническое наблюдение за беременной женщиной с сахарным диабетом направлено на своевременное выявление сосудистых осложнений заболевания и последующее наблюдение за ними. Классификация White слишком подробная, поэтому проще руководствоваться следующим разделением больных на группы:

• Диета

Требуется специальная диета, поэтому рекомендована консультация специалиста-диетолога. Больной необходимо на 300 ккал больше по сравнению с энергетической ценностью диеты до беременности, содержание углеводов в пище должно составлять по крайней мере 45%. Также требуются дополнительные белки, особенно у молодых женщин. Отдует следить, чтобы прибавка в весе составляла 1-2 кг в первом триместре, затем 350-400 г в неделю, в целом 10-12 кг за всю беременность. При выраженной глюкозурии или кетонурии потребуются дополнительные углеводы. Кетонурия, как правило, возникает при недостаточной калорийности пищи и ее необходимо всячески избегать, т.к. имеются данные, что она может привести к неврологической патологии у плода. Поэтому беременность - не лучшее время для снижения веса у тучных больных. Целью диетотерапии в этом случае будет обычная, но не избыточная прибавка в весе у больной. При тошноте и рвоте рекомендуется перейти на жидкую пищу. Дополнительная потребность беременной в кальции восполняется употреблением обезжиренного молока. Больной требуются обычные для женщин без диабета добавки железа, кальция и фолиевой кислоты.

• Диабет беременных часто поддается лечению только при помощи диетотерапии. Если уровень ГК постоянно повышен (>8 ммоль/л) после еды, показана инсулинотерапия.
• Пероральные сахароснижающие средства во время беременности не применяются.
• Необходим СКГК. Метаболический контроль во время беременности должен быть идеальным, и уровень ГК необходимо поддерживать между 3,5 и 8,0 ммоль/л (65-145 мг/дп) в течение суток (см. также 4.3). При повышенных значениях ГК у плода развивается макросомия. Каждое утро следует проверять мочу на наличие кетоновых тел. Осмотр лечащим врачом следует проводить как минимум 1 раз в месяц.
• Инсулинотерапия

Общие принципы инсулинотерапии описаны в главе 7, но следует особо подчеркнуть следующие пункты. Возможно увеличение потребности в инсулине по мере роста плаценты, поэтому необходимо пересмотреть дозы инсулина во второй половине беременности. Следует назначать больной только человеческий инсулин. Правилом является интенсивная инсулинотерапия в режиме многократных инъекций, однако больные с диабетом беременных или получавшие ранее только ПСП часто хорошо контролируются и одной инъекцией в день. Иногда требуется госпитализация беременной для компенсации сахарного диабета, если удовлетворительный результат не достигается, несмотря на адекватный мониторинг и лечение.

14.5 РОДЫ
При удовлетворительной компенсации диабета не требуется досрочной госпитализации больной. Однако при наличии акушерских, диабетических или социальных осложнений или при отсутствии задокументированного хорошего метаболического контроля необходима ранняя предварительная госпитализация беременной.
Родоразрешение следует планировать приблизительно на 38 неделю беременности, а при диабете беременных и позже. Точное время родоразрешения зависит от акушерских и диабетических факторов, но не должно превышать 40 недель. В принятии решения помогает мониторинг плода и амниоцентез. Индукцию родов проводят при помощи в/в введения синтоцинона и/или амниотомии, если планируются обычные роды. При затянувшихся родах или при наличии осложнений может производиться операция кесарева сечения. Это происходит примерно в 25% случаев.

14.6 КОНТРОЛЬ ДИАБЕТА В РОДАХ
Целью лечения является достижение удовлетворительного контроля гликемии и избежание гипогликемии. Из-за непредсказуемости точного времени родоразрешения и возможности проведения кесарева сечения необходим гибкий подход к лечению сахарного диабета. Кроме того, отделение плаценты приводит к значительному снижению потребности в инсулине.

• Утром перед индукцией родов больной устанавливается капельница с 5% раствором глюкозы и физиологическим раствором. Инсулин вводят по одной из следующих схем:

А. Простой инсулин вводится п/к каждые 4-6 часов, в соответствии с уровнем ГК
ИЛИ
Б. В/в инфузия инсулина (см. главу 17) с начальной скоростью 1-2 Ед/час (= 10-20 мл раствора). Скорость введения меняется в зависимости от уровня ГК.

• Необходимо частое определение уровня ГК.
• При родах введение инсулина прекращается и не возобновляется, пока уровень ГК не превышает 8 ммоль/л. Внутривенное введение жидкости прекращается, когда больная начинает обычное питание и если уровень ГК выше 5 ммоль/л.
• После 1-3 дней сниженной потребности в инсулине больная возвращается к режиму инсулинотерапии, который был у нее до беременности (если он был удовлетворительным). Описанная выше схема ведения родов у больных сахарным диабетом может усложниться, если роды произошли раньше времени. В этом случае больной могут требоваться большие количества раствора глюкозы для предотвращения гипогликемии. Использование в терапии больной сальбутамола для предотвращения преждевременных родов или стероидных гормонов требует повышенных доз инсулина.

14.7 НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПЛОДОМ И НОВОРОЖДЕННЫМ
Требуется интенсивное наблюдение за состоянием плода (мониторинг ЧСС и содержания газов в крови). Должны быть доступны педиатрическая помощь и набор для интенсивной терапии новорожденных. Детали ухода за новорожденным выходят за рамки этого руководства, однако необходимо подчеркнуть обязательность частого контроля ГК для своевременного обнаружения гипогликемии новорожденного.