ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
СОСТОЯНИЯ И ДИАБЕТ
13.1
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Рвота у больных сахарным диабетом в
результате гастроэнтерита, пищевого отравления
и т.д. требует тщательного лечения. Упорная рвота
может привести к развитию у больного кетоацидоза
и дегидратации в течение 12 часов, а у детей еще
раньше. У обученных больных, имеющих достаточные
знания самолечения и СКГК, возможна телефонная
консультация при этом состоянии. В других
случаях необходим осмотр больного для оценки
степени дегидратации, определения уровней ГК и
кетоновых тел и исключения других заболевании,
например, таких как аппендицит.
- Поведение больного во время
сопутствующих заболеваний должно быть включено
во все обучающие программы для больных сахарным
диабетом (см. 7.3.3).
- Никогда не пропускайте
инъекции инсулина и помните о том, что может
потребоваться увеличение дозы (см. 7.3.3).
- Необходимо часто и маленькими
глотками пить воду. Можно пить напитки,
содержащие небольшое количество сахара,
например, лимонад, разведенный в 4 раза водой. При
ГК > 15 ммоль/л предпочтительны не содержащие
сахара напитки.
- Противорвотные средства, как
правило, не помогают.
- При любом сомнении необходима
госпитализация больного. Раннее вмешательство
может предотвратить кетоацидоз.
Больные сахарным диабетом
часто сталкиваются с медицинскими ситуациями,
когда требуется проведение специальных
мероприятий. При этом необходима консультация
специалиста, но ниже мы приводим краткое
перечисление действий в таких случаях.
Компенсация диабета часто ухудшается в
некоторых ситуациях, приводящих к гипергликемии.
Это интеркуррентные инфекции, например,
пневмония, абсцесс, инфекции мочевыводящих путей
и т.д., прием стероидных гормонов,
дополнительное введение глюкозы, например, при в/в
терапии, парентеральном питании и
перитонеальном диализе, травмы, ожоги, инфаркт
миокарда и другие неотложные состояния, а
также некоторые психические заболевания.
В этих случаях, как и при хирургическом
вмешательстве, необходимо стремиться к
достижению разумного контроля ГК (например, 5-12
ммоль/л или 90-220 мг/дл). Необходимо избегать
гипогликемии, особенно в случае инфаркта
миокарда, поскольку у больного возможно развитие
тахиаритмии. В то же время выраженная
гипергликемия приводит к замедлению
выздоровления и процессов заживления, поскольку
связана с нарушением обменных процессов. Поэтому
в подобных ситуациях некоторым больным ИНЗСД
потребуется временное введение инсулина. Не
следует продолжать прием ПСП при плохом
метаболическом контроле диабета. Иногда
диабет впервые манифестирует во время подобных
ситуаций, поэтому после выздоровления больного
требуется уточнение типа сахарного диабета и
необходимости в инсулине, т.к. толерантность
больного к глюкозе часто значительно улучшается.
Если контроль диабета ухудшается во время
вышеперечисленных заболеваний, следует
предпринять одну из следующих мер:
А. Увеличьте обычную дозу инсулина на 10-20% и
подберите ее соответственно уровню ГК. В то время
как в не очень серьезных случаях достаточно
просто увеличить дозу при режиме 1 инъекции
инсулина в сутки, иногда требуется вторая
инъекция инсулина средней продолжительности
действия.
ИЛИ
Б. Продолжать обычный режим инсулинотерапии, а
дополнительную дозу инсулина вводить каждые 6
часов в виде инсулина короткого действия, по
"скользящей шкале", отталкиваясь от
значении ГК.
Например:
ГК < 10ммоль/л - 0
ГК 10-15 ммоль/л - 4 Ед простого инсулина
ГК 15-20 ммоль/л - 8 Ед простого инсулина
ГК 20-25 ммоль/л - 12 Ед простого инсулина
Точные дозы в правой стороне таблицы зависят от
ряда факторов, таких как предыдущая потребность
в инсулине, степень стресса и т.д. Преимуществом
данной системы является постоянное уточнение
дозы и возврат больного к обычному режиму
инсулинотерапии после выздоровления. "Скользящая
шкала", основанная на уровнях глюкозы в моче
больного, которая применяется еще и по сей день,
чревата неожиданностями и приводит к
значительным колебаниям ГК.
ИЛИ
В. Отказ от обычного режима инсулинотерапии и
перевод больного на инъекции инсулина короткого
действия каждые 6 часов в определенной дозе (сравнимой
с ожидаемой потребностью больного в инсулине),
которая затем изменяется в зависимости от
результатов контроля ГК.
- пример 1: Больной, получавший
ранее терапию ПСП, госпитализирован с инфарктом
миокарда, уровень ГК - 18 ммоль/л. Ему можно
назначить 4 Ед инсулина каждые 6 часов. Вначале
эта доза пересматривается два раза, а затем один
раз в день и увеличивается или уменьшается в
зависимости от уровня ГК. Значения ГК должны
находится в интервале 5-12 ммоль/л.
- пример 2: Больному, получающему
44 Ед НПХ-инсулина в сутки, в подобных
обстоятельствах потребуется 14 Ед простого
инсулина каждые 6 часов.
При этом методе не требуется
очень частого измерения уровня ГК, но он
достаточно гибкий. Он полезен в ситуациях, когда
не известен исходный уровень потребности
больного в инсулине или после вывода больного из
острого гипергликемического состояния. Суточная
доза инсулина за последние 24 часа позже вводится
больному в режиме одно- или двухкратных инъекции
пролонгированного инсулина (см. 7.2).
ИЛИ
Г. Внутривенное введение инсулина (см. главу
17) с начальной скоростью 1-2 Ед/час, которая
изменяется согласно показаниям ГК.
13.2
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
- Очень важно: снижение веса
пациента, уменьшение потребления алкоголя,
занятия физкультурой и другие немедикаментозные
мероприятия.
- Старайтесь поддерживать АД на
уровне не выше 140/90 мм рт. ст.
- Диуретики тиазидового ряда
ухудшают толерантность к глюкозе и влияют на
липидный обмен. Предпочтительно принимать
индапамид (арифон), фуросемид.
- При необходимости назначения
больному бета-блокаторов при лечении
ишемической болезни сердца, нужно использовать
селективные препараты, например, метопролол или
атенолол. Использование неселективных бета-блокаторов
при ИЗСД может привести к падениям давления на
фоне гипогликемии. Предпочтительно
использование блокаторов кальциевых каналов,
ингибиторов ангиотензинконвертирующего
фермента или празозина.
13.3 ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ
- Гиперлипидемия при сахарном
диабете может являться независимым синдромом
или возникать в результате
неудовлетворительного контроля гликемии.
Лечение этого состояния стандартное, однако
должно быть более интенсивным, чем в среднем по
популяции из-за сочетанного эффекта множества
факторов риска.* Уровень липидов сыворотки, к
которому нужно стремиться - индивидуален и
должен быть ниже у молодых больных, а также ниже,
чем в целом по популяции. Содержание холестерина
должно быть < 5,2 ммоль/л, триглицеридов < 1,7
ммоль/л.
- Холестерин 5.2-6,5 ммоль/л,
триглицериды 1,7-5,0 ммоль/л: лечить диетой с
низким содержанием жиров и высоким содержанием
пищевых волокон (см. 5.1) и регулярно
контролировать содержание липидов в сыворотке
больного. Для дальнейшей оценки состояния
проверьте уровень липопротеинов высокой
плотности (ЛПВП).
- Изолированная
гиперхолестеринемия (> 6,5 ммоль/л): проверьте
уровень ЛПВП, лечите при помощи диеты и при
недостаточности этих мер рассмотрите вопрос о
применении ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы,
например, флювастатина (лескол), ловастатина (мевакор),
симвастатина и/или секвестранта желчных кислот,
например, холестирамина. Альтернативными
препаратами могут быть никотиновая кислота (но
может повышать уровень ГК), гемфиброзил или
пробукол.
- Изолированная
гипертриглицеридемия (>5,0 ммоль/л): диета,
особенно снижение употребления алкоголя. При
недостаточности диеты - гемфиброзил или рыбий
жир.
- Сочетанная гиперлипидемия:
сначала диетотерапия, затем при необходимости
добавьте гемфиброзил или ингибиторы ГМГ-КоА
редуктазы (см. выше).
13.4 ДИАБЕТ И ДРУГИЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
- В состав большинства сиропов,
включая антибиотики, входит большое количество
сахарозы, однако существуют и заменители этих
лекарств, не содержащие сахара.
- Действие стероидных гормонов
было описано выше; также к гипергликемии может
привести введение сальбутамола (при
астматическом приступе и при преждевременных
родах).
- Некоторые лекарства
взаимодействуют с препаратами
сульфонилмочевины
|
