ХИРУРГИЯ И ДИАБЕТ
Приблизительно 50% всех больных
сахарным диабетом когда-то подвергаются
хирургическому вмешательству. Известно, что
диабет в результате микро- и макрососудистых
осложнений, подверженности инфекциям приводит к
замедлению процессов заживления и инфицированию
ран. Плохое заживление ран происходит в 5-10%
случаев, а риск развития раневой инфекции у
больных диабетом в 5 раз выше. Эти процессы еще
более ухудшаются, если не осуществлять хороший
контроль уровня ГК.
С другой стороны, само оперативное вмешательство
оказывает отрицательный эффект на гликемический
контроль у больного за счет стресса (вызванного
хирургической травмой, анестезией, волнением,
инфекцией и т.д.), нарушения приема пищи и
жидкости и отсутствия физической активности.
Операция и наркоз также повышают риск ухудшения
заболевании сердечно-сосудистой системы у
больных сахарным диабетом. Поэтому больным
требуется надлежащий уход и лечение до, во время
и после операции, которые должны осуществляться
с помощью анестезиолога и терапевта, знакомых с
принципами лечения сахарного диабета.
12.1
ПЛАНОВАЯ ХИРУРГИЯ
Основная цель - хороший контроль ГК в пред- и
постоперационном периоде.
Невыявленная гипогликемия во время наркоза
может привести к очень тяжелым последствиям,
поэтому не следует добиваться слишком хороших
значений ГК в течение операции.
- Больной перед операцией должен
посетить лечащего врача для оценки
метаболического контроля и правильности
проводимого лечения. У больных с впервые
выявленным или некомпенсированным диабетом
следует провести стабилизацию заболевания в
течение 3-4 недель. Компенсированные больные
могут быть госпитализированы накануне операции.
Также оцените риск оперативного вмешательства и
наличие у больного осложнений диабета, таких как
сердечно-сосудистые заболевания, гипертония,
нейропатия и нефропатия.
- Поставьте в известность о
заболевании диабетом анестезиолога и хирурга и
обсудите режим лечения.
- Проверяйте уровень ГК при
помощи глюкометра не реже 4 раз в день.
- По возможности назначьте
операцию на раннее утро.
12.1.1 МАЛЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОД МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ
Всегда предпочтительно оперировать больных
сахарным диабетом под местной, а не под общей
анестезией. Нет необходимости производить
изменения в лечении диабета, если не требуется
предоперационное голодание. В последнем случае
утренняя инъекция инсулина или прием ПСП
откладывается до того времени, когда больного
можно накормить после операции. При этом
проводится контроль ГК до и после операции.
Иногда необходимо небольшое изменение дозы
препаратов в послеоперационном периоде, в
зависимости от показателей ГК.
12.1.2 ОПЕРАЦИИ ПОД ОБЩИМ
НАРКОЗОМ - ТАБЛЕТКИ (ПСП)
- Отменить утренний прием ПСП
перед операцией.
- Проверить уровень ГК перед
операцией и при значениях < 5,0 ммоль/л начать в/в
введение глюкозы (как описано ниже).
- Если в послеоперационном
периоде уровень гликемии превышает 10 ммоль/л,
потребуется введение больному инсулина в
течение 24-48 часов, в количестве 10-15 Ед
пролонгированного инсулина один или два раза в
сутки. Если данная схема неэффективна, следует
вводить 6-8 Ед простого инсулина каждые 6 часов.
Лечение проводится на фоне в/в введения глюкозы
до тех пор, пока больной не сможет есть и пить
самостоятельно.
- После стабилизации ГК
вернуться к приему ПСП.
У больных ИНЗСД, получающих
только диетотерапию, иногда в послеоперационном
периоде возникает временная потребность в
применении инсулина или пероральных
сахароснижающих препаратов. При больших
хирургических вмешательствах, например, при
операциях на сердце или у больных с плохим
метаболическим контролем на фоне подкожного
введения инсулина, может потребоваться в/в
введение инсулина (см. ниже).
12.1.3 ОПЕРАЦИИ ПОД ОБЩИМ
НАРКОЗОМ - ИНСУЛИН
- При возможности назначьте
операцию на раннее утро.
- При утренней операции -
голодание с 12 часов ночи. Если операция назначена
в дневное время, введите 1/3 обычной дозы простого
инсулина и накормите больного легким завтраком.
- Перед операцией установите
больному капельницу с 5% раствором глюкозы, со
скоростью 1 л за 8-10 часов и продолжайте инфузию до
тех пор, пока он не вернется к обычному питанию
после операции.
Инсулин можно вводить по схеме
А или Б, в зависимости от объема оперативного
вмешательства, условий в стационаре и
возможностей для контроля ГК:
А. Внутривенное введение инсулина (см. главу 17).
Этот путь более предпочтителен, особенно при
больших операциях, поскольку каждое введение
можно легко корректировать. Однако для этого
необходимы соответствующие условия и специально
обученный медицинский персонал. Начальная
скорость в/в введения инсулина - 1-2 Ед/час (дети
0,02-0,04 Ед/кг/час) с последующим уточнением для
достижения уровня ГК 4-10 ммоль/л.
Б. Нейтральный (простой) инсулин вводится п/к или
в/м каждые 6 часов. Начальная доза зависит от
обычной дозы инсулина для этого больного, а ее
соответствующие изменения должны опираться на
частый контроль гликемии. Например, больному,
получающему до операции 32 Ед инсулина в сутки,
назначают по 8 Ед простого инсулина каждые 6 часов
и изменяют эту дозу, чтобы добиться уровня ГК 4-10
ммоль/л.
- Во время операции ГК
проверяют каждые 1-2 часа и при ее уровне более 15
ммоль/л увеличивают дозу инсулина. При значениях
ГК менее 4 ммоль/л увеличивают скорость в/в
введения глюкозы.
- В послеоперационном периоде
необходимо в/в введение 5% раствора глюкозы и
физиологического раствора со средней скоростью 1
л в 8 часов (для взрослых). Эта скорость
обеспечивает достаточное количество глюкозы для
предотвращения кетоза и адекватный
послеоперационный объем физиологического
раствора. Постоянная инфузия глюкозы (в
противоположность к попеременному введению
физиологического раствора и глюкозы)
предотвращает развитие гипогликемии в
результате предварительно введенного инсулина.
При необходимости, дополнительные жидкости (солевые
растворы или кровь) вводятся отдельно.
- Устарела оценка адекватности
дозы инсулина по определению содержания
глюкозы в моче больного, поскольку это приводит к
большим колебаниям уровня ГК.
- После возвращения больного к
обычному питанию в/в инфузия глюкозы
прекращается и восстанавливается обычный режим
лечения (если он был правильным).
12.2 УРГЕНТНАЯ ХИРУРГИЯ
- Лечение зависит от степени
ургентности, времени и типа последней инъекции
инсулина, съеденной пищи и уровня ГК.
- В таких случаях контроль
гликемии редко бывает удовлетворительным и
попытки восстановить его следует перенести на
послеоперационный период. Однако перед
операцией следует удостовериться в адекватной
гидратации больного и отсутствии кетоацидоза.
При наличии ДКА следует лечить его по схеме,
приведенной в главе 11 до тех пор, пока операцию
возможно отложить.
- ДКА часто сопровождается
симптомами острого живота у больного.
Интенсивное лечение ДКА должно привести к
исчезновению этих симптомов в течение
приблизительно 4 часов. Если этого не происходит,
больному показана ревизия брюшной полости для
исключения хирургической патологии, например,
аппендицита.
- Послеоперационное ведение
больного не отличается от лечения после плановой
хирургии.
12.3 ДРУГИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ
Большинство анестетиков повышают уровень ГК, но
в/в анестетики более безопасны в этом отношении,
кроме Кетамина, который вызывает выраженную
гипергликемию.
Определенные сложности возникают во время
наркоза у больных с диабетической автономной
нейропатией. В результате гастропареза, даже
после голодания желудок таких больных может быть
переполнен, поэтому следует предпринять меры для
предотвращения регургитации. Поражение
симпатических нервов снижает степень сужения
сосудов в ответ на падение сердечного выброса
при начале наркоза. Это состояние может
усугубиться кровотечением или гипервентиляциеи
легких. Также сложности могут возникнуть при
поражении вагуса или проводящей системы.
Дополнительный анестезиологический риск
создают наличие у больного ортостатической
гипотонии или аритмии. Согласно принятой
практике, в лист послеоперационных назначений
входит профилактическое введение больному
антибиотиков и низких доз гепарина. Однако не
имеется свидетельств того, что беспорядочное
применение антибиотиков приносит больному какую-либо
пользу, но оно может привести к развитию у него
резистентности к антибиотикам.
|
