Cделать стартовой

Попытка применения Аккупро в острейшем периоде инфаркта миокарда, осложненного недостаточностью левого желудочка

д.м.н. И.В. Мартынов, к.м.н. А.К. Груздев, С.Г. Громов У., И.А.Лазарев

Глубокоуважаемые коллеги и друзья!
Наше сообщение не лишено известной смелости или даже дерзости. Это видно также из того, что его истинное название - "Попытка применения Аккупро в острейшем периоде инфаркта миокарда, осложненного недостаточностью левого желудочка" - показалось чересчур дерзким организаторам, и они сформулировали название сообщения несколько иначе. Откуда взялась такая дерзость? Наш соотечественник, выдающийся врач и кардиолог В.Г.Попов значительную часть своей врачебной жизни посвятил собственным клиническим наблюдениям за больными инфарктом миокарда. В середине 70-х годов у него родилась мысль, сводящаяся к тому, что, вероятно, если бы больному, у которого острая левожелудочковая недостаточность, с первых часов и дней инфаркта миокарда манифестирует тяжелым состоянием, угрожающим жизни больного, и при этом не отступает, удалось бы оказать некое гемодинамическое значимое пособие, причем удалось бы его оказать в направлении не изменения гемодинамических параметров его кровообращения и деятельности сердца, подгоняя его под среднестатистические нормативы здоровых людей, а изменить в соответствии с направлением действия природных средств компенсации инфарктного ранения сердца, если бы удалось таким образом повлиять на кровообращение, то это бы только способствовало, а не нарушало и не переиначивало процесса адаптации заболевшего, процесса истинной природной реабилитации,, восстановления дееспособности кровообращения в целом, то такого рода мера была бы плодотворна с самых первых часов ее осуществления.

Эта мысль, высказанная более отчетливо, может быть несколько позже, но одолевавшая В.Г. Попова с самого начала, привела его к решению отклониться от табу, которое в 70-е годы еще существовало относительно возможности использовать нитраты не при грудной жабе, а при инфаркте миокарда. Тогда же были предприняты под его руководством серии экспериментальных исследований. Затем, результаты этих исследований были перенесены, с полным основанием в клиническую практику. В результате этого В.Г. Попов и его соратники - А.К. Груздев и Э.А. Кянджунцева пришли к заключению, что применение нитратов не только возможно и допустимо, но и полезно при острой сердечной , инфаркт обуслословленной недостаточности.. Однако, нитраты решают лишь часть предполагаемого пособия, потому что у них нет соответствующего реального гемодинамического влияния на артериальную часть сосудистого русла. В эксперименте, дополнение действия нитратов осуществлялось путем введения фентоламина при соответствующем воздействии в зоне артериальной части сосудистого бассейна. Это оказалось несомненно плодотворным и эффективным, однако перенести этот экспериментальный опыт в клинику они не считали допустимым и возможным. Поэтому в сложившейся ситуации поиск средств гемодинамического пособия, содействующего преодолению последствий ннфаркта миокарда у больного, казалось бы, зашел в тупик. Однако свет в конце тоннеля возник с появлением в клинической фармакологии препаратов, объединяемых наименованием ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. На протяжении пяти последних лет мы располагали возможностью клинически применять эти препараты в различных комбинациях и поэтому позволяем себе представить некоторые фрагменты и фактические данные из наших наблюдений, которые специально подобраны таким образом, чтобы мы могли говорить о больных, получавших изолированно один из трех препаратов: нитраты, каптоприл или квинаприд.

Исследуемые группы больных были подобраны таким образом, чтобы для убедительности гемодинамических результатов в них вошли пациенты, во-первых, не обремененные никакими существенными дополнительными болезнями, которые могли бы отразиться на гемодинамическом статусе, во-вторых, которые получали бы изолированно только один каждый из этих препаратов, в-третьих, чтобы их состояние определяло необходимость применения катетеризации по Сван Ганзу.

Первым, что хотелось бы оценить - это показатель венозного возврата -давление в правом предсердии (ДПП). Действительно, ДПП значительно снижается под влиянием нитратов. Необходимо отметить и то обстоятельство, что и оба ингибитора АПФ недостоверно снижают величину давления в правом предсердии. Снижение ДПП под действием нитратов закономерно сопровождается и снижением давления в легочной артерии (ДЛА). Здесь, я думаю, нет ничего неожиданного в отношении нитратов.
Давления заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) отражает гемодинамическое наблюдение первых шести часов действия препаратов. Кривые нитратов, каптоприла и аккупро говорят сами за себя. Эффективность нитратов несомненна, однако она далека от стабильности и подчеркивает ту простую клиническую истину, что применение нитратов у больного с таким течением инфаркта миокарда действительно требует гемодинамического подбора дозы и осторожного контролирования, а также прослеживания результативности их введения. Хотелось бы также обратить внимание на то, что, традиционно отражающие достоверность величины показателя Р менее 0,05 имеют для нас значение не как критерий достоверности биологической сущности регистрируемых сдвигов числовых значений параметров. В графиках есть прямое математическое свидетельство незначительности варьирования таких значений индивидуальных показателей в этой серии изменений, что делает возможным полагать закономерность регистрируемых перемен и биологическую значимость представленных графиков. ДЗЛА под влиянием аккупро претерпевает наиболее существенный, в сравнении и нитроглицерином сдвиг, но при этом в отличие от нитроглицерина он сохраняется стабильно на уровне, близком к желаемому.


Данные о периферическом сосудистом сопротивлении (ОПСС).
Если и нитропрепарат и даже каптоприл не производили почти никакого сдвига в показателях ОПСС, то препарат аккупро, даваемый внутрь, всего лишь через два часа после приема производил значительной величины перемену ОПСС.
Естественно, мы должны привести данные и об измерении артериального давления общепринятым способом на протяжении шести часов. В отличие от каптоприла, который действительно клонит артериальное давление в сторону гипотензии, в отличие от нитратов, которые этим действием особенно не обладают, аккупро в дозе 10-20 мг внутрь проявляет весьма умеренно по величине выраженный эффект, характеризующийся также стабильностью, по крайней мере, на протяжении шести часов. Никакой артериальной гипотонии не возникает. Вопрос об угрозе клинической ситуации при таком течении инфаркта миокарда, совершенно очевидно, отклоняется и препарат аккупро проявляет здесь свои положительные качества.
На следующем рисунке 3 приводятся данные для того, чтобы не было сомнений о вмешательстве в генез представленных выше результатов, таких существенных показателей, как сердечный выброс и частота сердечных сокращений. Если что-нибудь и изменяется на этот счет, то только в сторону снижения ЧСС. Даже нитраты при достижении адекватного дозирования, не вызывают учащения сердечного ритма при &вех уже демонстрированных сдвигах в параметрах кровообращения. Что касается аккупро, то мы, подведя такие итоги, были приятно удивлены тем, что 12%-е снижение ЧСС через два часа после приема аккупро Клинически не так значимо и позволяет утверждать, что никакой тахикардии нет. Перемены в величине ударного индекса (У И) едва ли нуждаются в комментарии. Если посмотреть на рисунок 3 столбики, отражающие УИ с нитратами, каптоприлом, и сравнить с тем, что получено под влиянием аккупро, то результаты достаточно очевидны.
Вот на этом рубеже мы должны вспомнить замысел В.Г. Попова, который считал, что нет необходимости или, может быть клинической возможности заниматься поиском какого-то одного, отдельно взятого препарата, который решил бы все проблемы и реализовал бы все задачи такого гемодинамичеси значимого лечебного пособия больному с осложненным ишфарктом миокарда. Вполне приемлемо и, как мы надеемся, продуктивно было бы Г^ применение комбинированного действия, по крайней мере, двумя препаратами. В связи с тем, что уже упоминалось относительно экспериментальных данных, для дальнейшего изучения была избрана комбинация нитратов и квинаприла (аккупро), даваемых больному одновременно. Естественно, что параметры двухчасового наблюдения не являются убедительными. Поэтому, далее мы приводим данные двух групп больных, отобранных по тем же основным простым клиническим признакам (СИ менее 2 л/мин/м2, ДЗЛА более 18 мм рт. ст.). Одна из этих групп отобрана из числа лиц, получавших только нитраты внутривенно, вторая -получавших нитраты вместе с аккупро, и эти клинические наблюдения гсмодинамически контролировались на протяжении не 2-6 часов, а пяти дней. Варьирование дозы квинаприла пробирается от 10 до 30 мг в сутки y разных больных.

Пятисуточное наблюдение за двумя группами больных, получавших ;
комбинацию нитратов и квинаприла, по сравнению с группой больных, получавших нитраты, показало достоверное снижение ЧСС, ДЗЛА, ОПСС без значимых колебаний АД.
Не оставляется сомнений в том, что воздействие комбинации нитратов и квинаприла действительно существенно и стабильно на протяжении пяти суток, повышает величину УИ сердца, раненного инфарктом миокарда и демонстрировавшего (в том числе и по низкому уровню исходного сердечного выброса) клинически значимую, не только адренергически обусловленную левожелудочковую недостаточность. Сопоставимого с этим эффекта не удавалось достигнуть применением только нитратов.
Приведенные здесь фактические данные и в еще большей степени наш пятилетний клинический опыт позволяют высказать уверенность в полезности для больного использования комбинации квинаприла с нитратами в лечебном пособии при левожелудочковой недостаточности в ранние сроки острого периода инфаркта миокарда. Важным условием лечебного успеха является индивидуальное дозирование препарата, тщательно контролируемое гемодинамическим мониторированием.