Аккупро в лечении
артериальной гипертензии у больных
диабетической нефропатией
Резюме
Результаты сравнительного рандомизированного
исследования ингибитора АПФ хинаприла (квинаприла)
с другими антигипертензивными средствами у
больных с артериальной гипертензией на фоне
диабетической нефропатии показали
эффективность этого препарата как в отношении
снижения АД, так и в отношении нормализации
почечной функции, причем не только у больных с
инсулинозависимым, но и с инсулинонезависимым
сахарным диабетом.
В настоящее время большинство больных сахарным
диабетом (СД) умирают от поражения почек и
сердечно-сосудистых осложнений. Диабетическая
нефропатия (ДН) развивается у 40-45% больных
инсулинозависимым СД (ИЗСД) и является причиной
конечной стадии почечной недостаточности у
половины больных. Частота этого осложнения
несколько меньше при инсулинонезависимом СД (ИНЗСД),
возможно, в связи с меньшей продолжительностью
заболевания. Вероятно, развитие ДН, как и других
осложнений, обусловлено и генетическими
факторами (Barnes et аl., 1998).
ДН в течение продолжительного времени может
протекать скрытно, затем появляется
микропротеинурия (микроальбуминурия <-> МАУ) с
последующим снижением функции почек. Обычно
азотемия появляется через 10-12 лет после начала СД.
Нефротический синдром может предшествовать
азотемии. Артериальная гипертензия (АГ) как
следствие вовлечения почек или преждевременного
развития атеросклероза ускоряет
прогрессирование ДН (Ritz et а1., 1998).
Поздние осложнения СД невозможно предотвратить
лишь с помощью контроля уровня сахара крови.
Выживаемость больных СД четко коррелирует со
степенью протеинурии (Stephenson et а1, 1995). Таким
образом, АГ и протеинурия при СД должны
контролироваться на любой стадии болезни.
Появление ингибиторов ангиотензин-превращающего
фермента (АПФ) обусловило прорыв в лечении АГ. В
настоящее время они стали стандартным
терапевтическим средством, применяемым широко и
успешно: все современные схемы фармакотерапии АГ
рекомендуют их в качестве препаратов первой
очереди у определенных категорий больных АГ. При
ДН у больных ИЗСД ингибиторы АПФ обладают
большим влиянием, чем другие антигипертензивные
средства, на протеинурию и прогрессирующее
снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
Хинаприл (квинаприл), примененный нами у 10
больных ДН с ИЗСД, был эффективен для контроля
как АГ, так и протеинурии, что подтверждает
имеющиеся данные о благоприятном действии
ингибиторов АПФ на внутрипочечную гемодинамику.
Они снижают АД в клубочковых капиллярах и могут
приостановить развитие поражения клубочков и
потерю функции почек (Mogensen, 1996 ). В какой степени
это приложимо к прогрессии ДН у больных ИНЗСД --
не ясно. Хотя сейчас пока нет клинических
доказательств благоприятного воздействия
ингибиторов АПФ на сердечно-сосудистую систему у
больных ИНЗСД, представляется целесообразным
применить имеющиеся рекомендации по ведению
больных ИЗСД и для лечения больных ИНЗСД с АГ.
Ингибитор АПФ хинаприл является одним из
наиболее эффективных, безопасных и удобных
препаратов в этой группе. Хинаприл обеспечивает
ингибицию АПФ как в кровотоке, так и в тканях, что
имеет важное значение для долговременного
контроля артериального давления (АД) и защиты
органов, подверженных повышенному риску.
Определенную роль играет и увеличение
содержания в крови кининов, обладающих
сосудорасширяющими свойствами. Основной итог
этих эффектов -- расширение периферических
сосудов и снижение АД. Кроме того, хинаприл
улучшает функцию почек, препятствует нарушению
функций эндотелия, способствует обратному
развитию гипертрофии миокарда.
В международных исследованиях хинаприл показал
свою эффективность при лечении АГ, острого
инфаркта миокарда, сердечной недостаточности. У
30 наших больных гипертонической болезнью (1ст. --
10, 2ст. -- 20) хинаприл (торговое наименование --
Аккупро, Парке-Дейвис) зарекомендовал себя
эффективным и безопасным антигипертензивным
средством, в том числе у пациентов с застойной
сердечной недостаточностью.
В результате лечения больных АГ с нарушениями и
без нарушений функции почек отмечается
значительное повышение СКФ и почечного
кровотока, а также снижение сосудистого
сопротивления почек у больных с почечной
недостаточностью. У пациентов с нормальной
функцией почек выявляется значительное
увеличение почечного плазмотока и снижение
сосудистого сопротивления почек, при этом
среднее значение СКФ сохраняется на прежнем
уровне. У больных АГ ингибиция АПФ способна
корригировать сниженный почечный кровоток через
корковые нефроны. При нефрогенной АГ (хроническая
протеинурическая нефропатия) применение
хинаприла вело к уменьшению АД и протеинурии у 18
из 20 наших больных. Снижение показателей НСТ-теста,
отражающего биоцидную активность нейтрофилов
при прогрессировании нефросклеротических
процессов, также свидетельствовало о
благоприятном влиянии препарата.
Ингибитор АПФ хинаприл (Аккупро, Парке-Дейвис)
был также применен нами в течение 3 месяцев для
изучения его влияния на течение ДН у 20 больных
ИНЗСД. Вначале, в предрандомизированном периоде (до
4 нед.), определяли соответствие больных
критериями включения в исследование и
контролировали необходимые лабораторные
параметры. Затем 40 больных были рандомизированы (методом
конвертов) в опытную (20) и контрольную(20 б-х)
группы. Обе группы получали обычное
противодиабетическое лечение, включая
диетическое ограничение белка (не < 0,8 г/кг).
Отличия были только в антигипертензивных
препаратах: в опытной группе -- хинаприл, в
контрольной -- другие средства (диуретики, бета-адреноблокаторы,
центральные или периферические адренергические
агенты). Антагонисты кальция применяли только
при неэффективности других средств. АГ
ассоциирована с 2-3-кратным абсолютным риском
сердечно-сосудистой смертности у больных ИНЗСД
по сравнению с больными, не страдающими диабетом.
Поэтому согласно рекомендациям Рабочей группы
ВОЗ и Национального комитета США по высокому АД
(Diabetes Care, 1995), целью коррекции являлось понижение
АД < 140/90 мм.рт.ст. Начальная доза хинаприла
составляла 5 мг/сут., однократно. При отсутствии
лечебного эффекта (показатели АД, протеинурии) по
истечении 2-недельного срока приема препарата
дозу повышали до 10 мг/сут, ,однократно. При
неэффективности в течение следующих двух недель
дозу повышали до 20 мг/сут., однократно. После
достижения контроля АД больной посещал врача с
интервалом 2 недели. В программе наблюдения
учитывали сопутствующие заболевания, настоящее
и предшествующее лечение, динамику систол и
диастол, АД, частоту сердечных сокращений, данные
лабораторных исследований с особым вниманием к
показателям функции почек. Побочным считали
любое явление, ухудшающее общее состояние
больного, или сильное отклонение от нормы
лабораторных параметров.
У гипертензивных больных ДН АД снизилось, в
среднем, со 140/95 мм.рт.ст. до 125/78 мм.рт.ст. и было
стабильным в течение суток, причем скорость
экскреции альбуминов (СЭА) уменьшилась с 60 до 30
мкг/мин, а средние значения СКФ сохранялись на
прежнем уровне или увеличивались (рис. 3). При
лечении хинаприлом нормотензивных больных ДН
систолическое АД понизилось незначительно (5-7 мм.рт.ст.),
диастолическое АД не изменилось, но альбуминурия
снизилась с 40 до 20 мкг\мин. Переносимость лечения
была хорошей, головокружение или головная боль
наблюдались у 2 больных при увеличении дозы
хинаприла с 10 до 20 мг/сут. Эта реакция
продолжалась несколько часов, проходила
самостоятельно и не требовала коррекции
лекарствами. У ранее лечившихся больных каких-либо
отличий не выявлено. Эффективным было признано
включение хинаприла в лечение ДН у 18 (90%) больных,
у 2 больных заметного результата не
зафиксировано. При 3-месячном лечении
толерантности к препарату не выявлено.
Таким образом, новый ингибитор АПФ хинаприл (Аккупро
, Парке-Дейвис) является эффективным и безопасным
антигипертензивным и антиальбуминурическим
средством. Препарат действует в течение 24 часов,
его антиальбуминурическое действие проявляется
и у нормотензивных больных ДН. Препарат легко
дозируется (1 раз\сутки) и перспективен для
лечения больных СД с вовлечением почек.
Проф. А.А.Демин, Л.М.Демина (Медицинский
институт, Новосибирск) |
